L’intubazione gastrointestinale prevede l’inserimento di una sonda di gomma o plastica nello stomaco o nell’intestino. Come si gestisce correttamente un Sondino Naso-Gastrico (SNG) una volta posizionato? Anche se inserito correttamente, un SNG può spostarsi nell’esofago o nelle vie respiratorie. La verifica della posizione va effettuata prima di ogni somministrazione di farmaci o nutrizione enterale, o almeno una volta al giorno. Per questa verifica, è consigliato il test del pH, a patto che sia trascorsa almeno un’ora dall’ultima somministrazione di farmaci o alimenti e che il paziente non assuma farmaci antiacidi. In alternativa, si deve controllare la lunghezza esterna del tubo, che deve corrispondere a quella registrata in cartella, e la posizione del segno fatto sulla parte esterna del sondino. Inoltre, è necessario verificare la tenuta dei sistemi di fissaggio e ispezionare il cavo orale per escludere l’arrotolamento nell’orofaringe. È importante lavare il sondino periodicamente con almeno 30 ml di acqua a temperatura ambiente per prevenire la cristallizzazione dei sali biliari, che potrebbe occludere il sondino. Il lavaggio interno della sonda può essere effettuato con una siringa e acqua potabile, ma le linee guida raccomandano, in alcuni casi (ad esempio nei pazienti a rischio infettivo), l’utilizzo di acqua bollita o sterile, poiché nell’acqua potabile possono essere presenti microrganismi resistenti ai processi di trattamento delle acque, inclusa la disinfezione. È importante ricordare che la cristallizzazione dei sali biliari dipende dalla densità del materiale, ma è generalmente più frequente quando non si aspira, poiché il transito attraverso il tubo è più lento.Sostituire il testo del blocco selezionato
L’igiene del naso e del cavo orale
Le narici possono essere pulite con un bastoncino di cotone inumidito e mantenute umide ed elastiche applicando una crema emolliente o la stessa soluzione lubrificante utilizzata per l’inserimento della sonda. È importante mantenere il cavo orale umido e pulito, poiché il paziente respirerà prevalentemente con la bocca, portando le mucose a seccarsi. L’igiene del cavo orale, che comprende il lavaggio di denti e labbra, dovrebbe essere eseguita almeno due volte al giorno. Ogni 48-72 ore, è necessario sostituire il cerotto che fissa il catetere al naso e ispezionare la pelle sottostante.Sostituire il testo del bl
La permanenza in situ del sondino naso gastrico per tempi prolungati aumenta il rischio di lesione della faringe e della cartilagine cricoidea, di paralisi delle corde vocali e di ulcerazione della giunzione esofago gastrica. Utilizzare sonde morbide, flessibili e di piccolo diametro contribuisce a limitare l’insorgenza di queste complicanze. Frequenti sono anche le lesioni da decubito a livello delle narici: per tale motivo è necessario ispezionare, detergere e idratare quotidianamente la cute delle narici spostando di volta in volta la sede di fissaggio del sondino naso gastrico. Bisogna eseguire l’igiene aiutandosi con un bastoncino di cotone inumidito e utilizzando creme emollienti per mantenere umidificata la mucosa. A tale scopo, si possono usare anche il gel lubrificante utilizzato per l’inserimento o soluzioni di saliva artificiale spray.
Uso del sondino nasogastrico
- Aspirazione di materiale gastrico:
Controllare il ristagno ad ogni turno: raccordare una siringa da 50 ml al SNG. Se il ristagno risulta essere > di 150-200 ml, avvisare il medico e sospendere la somministrazione della nutrizione enterale. Se dopo un’ora il ristagno non diminuisce, far valutare la sospensione della Nutrizione.
Per evitare traumi alla mucosa dello stomaco l’aspirazione di materiale gastrico andrebbe effettuata a intermittenza e con basse pressioni (fino a 30-40 mmHg). L’aspirazione può essere effettuata con un aspiratore a muro o con una siringa da 50 ml. Valutare, inoltre, colore e consistenza dell’aspirato.
- Somministrazione di farmaci:
E’ possibile somministrare farmaci con un sondino nasogastrico, ma occorre seguire alcuni accorgimenti per non alterare le caratteristiche del farmaco. Prima di somministrare un farmaco con il sondino nasogastrico bisogna sospendere momentaneamente l’alimentazione enterale anche se il farmaco è in forma liquida, per il rischio di precipitazione degli alimenti o dei farmaci e ostruzione della sonda. Se possibile è meglio preferire le forme farmaceutiche liquide, diluendo il preparato prima della somministrazione in modo da ridurre l’osmolarità di alcuni eccipienti. Se non è possibile somministrare il farmaco in forma liquida, ma è necessario ricorrere alle compresse, prima di somministrarle bisogna frantumarle finemente tranne nel caso di compresse a lento rilascio (formulazioni retard), per il rischio di picchi di concentrazione e di livelli subterapeutici negli intervalli fra le dosi, e di compresse gastroresistenti. In questi 2 casi non è possibile frantumare le compresse, ma è necessario studiare forme di somministrazione alternative (per esempio capsule con granuli a lento rilascio, che potrebbero essere sospesi in un liquido, compatibilmente con il calibro del sondino, cerotti transdermici eccetera). Bisogna precisare però che i granuli a lento rilascio sono difficili da frantumare, tendono a depositarsi nel fondo della siringa e possono facilitare l’ostruzione del sondino. In ogni caso il problema va sempre segnalato al medico. Le capsule possono essere svuotate e messe in soluzione a eccezione di quelle di gelatina molle, che potrebbero contenere liquidi non miscibili in acqua. Se non ci sono alternative, il contenuto delle capsule molli può essere aspirato con una siringa, successivamente diluito in olio alimentare e iniettato nel sondino come tale o dopo emulsione in soluzione acquosa (tenendo conto della fotosensibilità e dell’adsorbimento alle pareti del sondino). La sospensione o la soluzione da somministrare con il sondino può essere preparata con 10-15 ml di acqua corrente o minerale non gasata (non è necessaria acqua sterile o soluzione fisiologica). Per i bambini sono sufficienti 5-10 ml di acqua.
Tutto il materiale utilizzato per la preparazione va risciacquato con la stessa soluzione, in modo da disperdere la minore quantità possibile di farmaco. La soluzione o la sospensione va aspirata con una siringa e il sondino va irrigato con 20-30 ml di acqua prima e dopo la somministrazione. E’ consigliabile somministrare un farmaco per volta, irrigando il sondino dopo ogni somministrazione, per evitare rischi di incompatibilità fra i diversi preparati. Non è consigliabile associare più farmaci per il rischio di interazioni chimiche e farmacologiche.
Valutazione e trattamento delle complicanze
Le complicanze legate al posizionamento del sondino naso-gastrico possono essere suddivisi in tre categorie:
- l’aspirazione tracheo bronchiale;
- il mal posizionamento della sonda (di cui sopra);
- le lesioni della mucosa esofagea e delle prime vie aeree (di cui sopra).
Sono stati segnalati anche la comparsa di sinusite e alcuni episodi di perforazione della parete esofagea e gastrica nei neonati pretermine e a basso peso per l’età gestazionale.
Aspirazione tracheo bronchiale
Consiste nell’inalazione involontaria di materiale gastrico o orofaringeo nel tratto respiratorio e può evolversi in un quadro di polmonite ab ingestis. E’ uno dei principali fattori di rischio per l’insorgenza di polmoniti associate alla ventilazione meccanica (VAP). L’incidenza di tale complicanza è di difficile definizione poiché manca l’accordo su quali siano i metodi più attendibili per la sua diagnosi. Gli studi riportano risultatati che variano dal 4% al 95% in base al metodo utilizzato.
I principali fattori di rischio sono la riduzione del livello di coscienza, la posizione supina, il rallentamento dello svuotamento gastrico, la presenza del tubo endotracheale, l’alterazione del riflesso della tosse e la presenza del sondino naso gastrico che riduce la capacità contenitiva del cardias e aumenta il rischio di reflusso gastro-esofageo.
Gli interventi per ridurre il rischio di aspirazione sono la somministrazione di farmaci procinetici, far tenere la posizione semiseduta con inclinazione del tronco di 30-45° durante la nutrizione enterale e per 30 minuti dopo la sua sospensione. Inoltre è indicato l’uso di un sondino nasodigiunale nei soggetti ricoverati in terapia intensiva che presentano alto rischio di aspirazione o intolleranza all’alimentazione enterale. L’igiene quotidiana del cavo orale può infine contribuire a prevenire l’insorgenza di polmonite.
Dott.ssa Micaela Cuttitta, Infermiera
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