Quella maledetta pompa del dolore.
Ti voglio raccontare una di quelle storie che ti scuotono profondamente, anche dopo vent’anni di esperienza in ospedale.
Elena, un’infermiera tosta del reparto di oncologia, stava facendo il giro delle terapie antalgiche. Sai, quelle pompe infusionali che danno la morfina ai pazienti terminali per tenerli fuori dal dolore. Tutto routine, finché non è entrata nella stanza della signora Lucia.
“Porca miseria!”
La paziente era livida, respiro appena percettibile, pupille puntine. Classico quadro di overdose da oppiacei. Ma come diavolo era possibile? La pompa era stata programmata giusto un’ora prima: 2 mg/h di morfina più 0,5 mg di bolo ogni quarto d’ora se il dolore aumentava.
“CODICE BLU! CODICE BLU!”
Il caos totale. Arriva il rianimatore di corsa, intubano la povera signora Lucia per miracolo la tirano su. Intanto Elena, con le mani che le tremavano, controlla la pompa per la quarta volta.
Ed è lì che vede l’errore.
Invece di 0,5 mg, il bolo era impostato a 5 mg. Dieci volte la dose! Un click sbagliato e potevi ammazzare qualcuno. Ma la domanda era: chi cazzo aveva toccato quella pompa?
L’indagine fu un delirio:
- Il medico giurava sui suoi figli di aver prescritto 0,5 mg
- L’infermiere del turno precedente mostrava la documentazione: tutto corretto
- La pompa, quel maledetto aggeggio high-tech, non registrava chi avesse cambiato le impostazioni
Elena si è beccata tre giorni di sospensione mentre facevano luce sulla faccenda. Tre giorni a rimuginare su come un attimo di distrazione poteva costare una vita.
Il colpevole? Marco, l’infermiere neoassunto.
“Scusa… io volevo solo sistemare il deflussore e ho premuto dei tasti a caso. Non sapevo si potesse modificare la dose così facilmente…”
Morale della storia?
- Le pompe infusionale sono armi se usate male
- I nuovi vanno seguiti come bambini
- In ospedale l’errore umano è sempre in agguato
La signora Lucia si è ripresa, per fortuna. Ma da quel giorno, prima di ogni turno, Elena controlla personalmente ogni singola pompa. E ha insegnato a tutti come bloccare quel dannato pannello di controllo.
Dott.ssa Elisa P., Infermiera
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