Near Miss nella Sanità Italiana: cos’è, come gestirlo e perché è fondamentale segnalarlo.
La definizione di Near Miss.
Il termine “near miss” descrive eventi potenzialmente dannosi che si verificano durante il processo assistenziale, generando preoccupazione, ma che, per intervento tempestivo o per circostanze fortuite, non provocano danno al paziente. Questi eventi, pur non avendo conseguenze, rappresentano dei veri e propri indicatori di rischio e richiedono attenzione, analisi e segnalazione per prevenire incidenti futuri.
Perché il Near Miss è cruciale nella gestione del Rischio Clinico.
I near miss evidenziano punti critici del processo assistenziale, che, se non affrontati, potrebbero causare gravi danni in circostanze meno fortunate. Sono, infatti, considerati come segnali d’allarme che indicano la possibilità concreta di errori futuri, rappresentando una “pietra d’inciampo” nel percorso della sicurezza sanitaria.
Un evento near miss non è solo un “quasi errore”, ma piuttosto un incidente mancato per poco, intercettato grazie a interventi correttivi immediati o a condizioni fortuite. Riconoscerlo e analizzarlo è essenziale per rafforzare i protocolli di sicurezza e prevenire il verificarsi di eventi avversi.
Esempi di Near Miss nel contesto sanitario.
I near miss, sebbene non causino danni immediati, evidenziano rischi concreti per il paziente. Ecco alcuni esempi tipici:
- Scambio di farmaci. Un infermiere somministra un farmaco destinato a un altro paziente nella stessa stanza. L’errore viene intercettato dal paziente stesso, che nota che le compresse non sono quelle abituali.
- Errore di dosaggio. Il medico prescrive una dose doppia di un farmaco, ma l’infermiere rileva l’errore durante la preparazione della terapia.
- Intervento chirurgico al lato sbagliato. Un paziente sta per essere operato al ginocchio destro anziché al sinistro. Tuttavia, l’intervento viene rimandato, evitando involontariamente il danno.
- Dosaggio eccessivo di sedativi. Viene somministrata una dose tripla di sedativi, che, per fortuna, il paziente tollera senza conseguenze.
La procedura di segnalazione dei Near Miss e il ruolo del Risk Management.
Anche in assenza di conseguenze dirette, i near miss devono essere segnalati per consentire ai team di rischio clinico di identificare le criticità e adottare misure preventive. La segnalazione, tramite incident reporting (cartaceo o digitale), è un passaggio essenziale: mira a identificare i fattori che hanno causato l’evento e a sviluppare strategie che impediscano il ripetersi dell’errore, senza focalizzarsi sulla ricerca del colpevole.
Valutazione e prevenzione dei Near Miss.
Una volta segnalato il near miss, l’azienda sanitaria, in collaborazione con il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP) e il team di gestione dei rischi, intraprende un’indagine sulle cause dell’evento. Le azioni intraprese includono:
- Analisi e individuazione della causa. Per identificare le falle nei protocolli e apportare correzioni immediate.
- Misure preventive e correttive. Da implementare nel Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) per ridurre il rischio di nuovi incidenti.
- Comunicazione interna. Le nuove misure devono essere comunicate a tutti i membri del personale, per promuovere una cultura della sicurezza e della consapevolezza del rischio.
- Monitoraggio continuo. È importante verificare nel tempo l’efficacia delle misure applicate.
Conclusione: investire nella sicurezza dei Pazienti e degli Operatori Sanitari.
I near miss, sebbene non comportino danni immediati, sono una chiara evidenza delle vulnerabilità nel processo sanitario. Per garantire un ambiente sicuro, è essenziale adottare una gestione proattiva degli errori, trasformando ogni near miss in un’opportunità per migliorare i protocolli di sicurezza. In un contesto in cui la sicurezza è prioritaria, segnalare e gestire correttamente i near miss non è solo una misura di prevenzione, ma anche un atto di responsabilità verso la salute dei pazienti e la sicurezza del personale sanitario.
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