Infermieri prescrittori? In Puglia quelli di Famiglia già “prescrivono” grazie ai cosiddetti “consigli assistenziali”.

In Puglia si è riacceso il dibattito sui cosiddetti Infermieri prescrittori? A San Marco in Lamis quelli di Famiglia già prescrivono grazie ai cosiddetti “consigli assistenziali”. Lo confermano de Girolamo e d’Errico.

In Puglia gli Infermieri di Famiglia e di Comunità sono già realtà prima della norma che li ha istituiti ufficialmente. Lo sono soprattutto nell’area Foggiana e del Gargano in particolare dove i colleghi hanno iniziato (non potendo prescrivere direttamente presidi e cure di alcun tipo) a dispensare “consigli assistenziali” a professionisti della salute, pazienti e loro caregiver.

Accade nel circondario di San Marco in Lamis dove di fatto, grazie anche alla Pandemia Covid, è nata una struttura-pilota che gestisce gli Infermieri di Famiglia e di Comunità (IFoC). Si tratta di un progetto sperimentale ideato e concretizzato dall’Azienda Sanitaria Locale di Foggia.

Ad annunciare l’importante novità l’altra sera a Peschici (FG), durante il convegno nazionale dell’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Foggia sul tema “Obiettivo futuro: dal generale al particolare, nuove idee per una professione in cammino“, sono state Girolama de Gennaro, Dirigente Servizio Infermieristico ASL FG e Carla Lara d’Errico del Distretto assistenziale di San Marco in Lamis (Coordinatrice Infermieristica Servizio Cure Domiciliari).

L’intervento della dirigente infermiera Girolama de Gennaro.

De Gennaro si è soffermata maggiormente sulla figura dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità in Puglia e nello specifico nella provincia di Foggia, parlando di possibili prospettive future relativamente ad ambiti assistenziali domiciliari non ancora esplorati dalla professione e alla formazione (quale e quanta farne?).

La dirigente infermiera dell’ASL di Foggia, Girolama de Gennaro.

“La Regione Puglia ha introdotto la figura dell’Infermiere di Famiglia o di Comunità nell’ottobre 2020. Si doveva e si deve contrastare, temporaneamente, l’Emergenza Covid e dare rinforzi all’assistenza distrettuale alle fragilità” – ha spiegato la Dirigente Infermiera dell’ASL di Foggia.

Le Risorse Economiche sempre scarse per gestire gli Infermieri di Famiglia e di Comunità.

L’art. 1, comma 5, del DL 34 del 2020, ha messo a disposizione delle Aziende della Regione Puglia € 22.026.601,36 per il reclutamento di Infermieri di Famiglia e di Comunità.

Le modalità di arruolamento di queste figure.

Le indicazioni della Regione Puglia alle Aziende Sanitarie in merito al reclutamento di Infermieri di Famiglia e di Comunità sono conformi all’art. 7 del DL 34/2020: forme di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa.

A decorrere dal 1° gennaio 2021 le Aziende Sanitarie possono assumere a tempo indeterminato.

Le indicazioni della Regione Puglia alle Aziende Sanitarie in merito al reclutamento di Infermieri di Famiglia e di Comunità sono conformi all’art. 7 del DL 34/2020: forme di lavoro autonomo, anche di collazione coordinata e continuativa.

Gli standard di riferimento per il fabbisogno di personale.

Si parla di 8 unità ogni 50.000 abitanti. Per la Regione Puglia il fabbisogno è pari a n. 628 Infermieri di Famiglia o di Comunità.

Qualcosa non torna:

• Risorse economiche disponibili €22.026.601,36;
• Risorse economiche necessarie per arruolamento di n. 628 Infermieri di Famiglia o di Comunità € 34.288.800,00 (liberi professionisti e co.co.co).

L’infermieristica di Famiglia nella ASL di Foggia:

• Fabbisogno infermieri di Famiglia: n. 96;
• Arruolati n. 30 Infermieri di Famiglia e Comunità (tutti neolaureati e senza esperienza e quindi da formare; Infermieri disponibili non ce ne sono purtroppo).

Di cosa si occupa l’Infermieristica di Famiglia e di Comunità nella ASL di Foggia?

Emergenza Sanitaria COVID:

• Assistenza domiciliare in collaborazione con U.S.C.A.;
• Attività di esecuzione di TNF ricerca virus SARS CoV-2;
• Attività di somministrazione vaccino;
• Assistenza alle persone Fragili:
  – Implementazione assistenza infermieristica nell’ambito della Medicina Penitenziaria;
  – Attività di coaching a persone COVID positive con telemonitoraggio in remoto dalla COT;
• Monitoraggio dei pazienti positivi.

Quale futuro per l’infermieristica di Famiglia nella post pandemia?

Secondo la de Girolamo non si può non partire dalla presa in carico delle Cronicità e delle Fragilità lungo in territorio, quello Foggiano, che è piuttosto vasto, fatto di piccoli, medi e grandi comuni spesso difficilmente raggiungibili.

Il modello operativo proposto dall’ASL di Foggia è:

• ospedale;
• medici di medicina generale;
• ambulatorio delle cronicità;
• assistenza domiciliare integrata;
• home-care;
• DCM;
• Dossier clinico-multiprofessionale;
• esecuzione percorso di cura;
• operatori manager della Centrale Operativa Territoriale (COT);
• monitoraggio e controllo del percorso di cura;
• Care;
• Telemedicina;
• Clinical Data Repository
• Continuità assistenziale;
• Specialistica ambulatoriale;
• Assistenza primaria;
• Assistenza ospedaliera.

E de Girolamo ha parlato anche di obiettivi dell’ASL di Foggia:

• Offrire un percorso assistenziale razionale e aderente alle linee guida nazionali e locali;
• Favorire l’aderenza al follow up da parte del paziente cronico rendendo i servizi assistenziali più facilmente fruibili nel territorio di residenza;
  • Evitare la mobilità dei pazienti cronici e il ricorso al ricovero ospedaliero appropriato.

Si va spediti verso la medicina di prossimità. Per cui si deve pensare a dimissioni protette e a protocolli d’intesa finalizzati a ciò; alla presa in carico globalizzata del paziente; ad evitare ricoveri impropri disintasando il Servizio 118 e il Pronto Soccorso; ad avvicinare sempre più il paziente alle cure e non viceversa. Così agendo anche i costi della sanità diminuirebbero sensibilmente.

Ma come può fare un Infermiere di Famiglia e Comunità a gestire le cronicità?

Anche qui la de Girolamo è stata chiara:

• serve attuare un modello innovativo di gestione delle cronicità sul territorio, costruendo percorsi di cura multi-professionali che favoriscano la continuità di cura, il controllo e la stabilizzazione della patologia, operando in proattività ed in prossimità;
• ci si deve avvalere di componenti tecnologiche innovative, tra le quali si segnala l’impiego di un dossier clinico elettronico multi-professionale, l’utilizzo intensivo della telemedicina (nelle sue varie declinazioni), l’interazione con il paziente via app e l’adozione di un repository clinico standard realizzato sul modello di riferimento ISO-12967.

E cos’è il “Dossier Clinico Multiprofessionale”?

È lo strumento costituito presso un’unica struttura sanitaria (ospedale, azienda sanitaria, casa di cura) che raccoglie informazioni sulla salute di un paziente al fine di documentarne la storia clinica presso quella singola struttura e offrirgli un migliore processo di cura.

Nel caso della patologia cronica le notizie della persona presa in carico sono raccolte, in un flusso unico, da strutture diverse che interagiscono come fossero un solo contenitore attuatore di cure.

Si differenzia dal fascicolo sanitario elettronico in cui confluisce l’intera storia clinica di una persona generata da più strutture sanitarie, in momenti diversi.

In sintesi il “Dossier Clinico Multiprofessionale” deve contenere al suo interno il diario di tutte le Professioni e il personale di supporto:

• Medico;
• Infermiere;
• Fisioterapista;
• Farmacista;
• Psicologo;
• Assistente sociale;
• Operatore Socio Sanitario.

Per ciascuno vanno programmate attività che consentono di elaborare una pianificazione globale e personalizzata.

Dossier Clinico Multiprofessionale: la cosiddetta usabilità.

La centrale operativa territoriale:

• La COT è stata istituita all’inizio del 2020 per la gestione dei pazienti cronici secondo il modello del CCM (chronic care model) nelle zone disagiate attraverso il monitoraggio dei parametri vitali, con appositi device posizionati a domicilio.
• Con l’avvento dell’epidemia Covid 19 il progetto è stato mutuato per la gestione dell’emergenza in atto, oltre che a domicilio anche in strutture residenziali (RSA, Case di riposo ecc.) e in una struttura Hotel COVID, in cui sono ospitati pazienti stabilizzati, dimessi dagli Ospedali della provincia di Foggia, ancora positivi e in isolamento fiduciario.
• Come previsto dal CCM il modello organizzativo assistenziale utilizzato è quello del Case management, con un referente del caso, che si occupa di tutto il percorso: presa in carico, somministrazione del questionario sintomatologico, compilazione dell’accertamento infermieristico secondo il modello universale soma/psiche/relazione, diagnosi infermieristiche e la scala di ZUNG.

Come è composta l’equipe della Centrale Operativa Territoriale?

Attualmente, ha spiegato la de Girolamo, la Centrale Operativa Territoriale (COT) di Telemedicina e composta dalle seguenti figure:

• Dirigente Infermieristica Territoriale in qualità di responsabile;
• Coordinatore;
• 5 Infermieri dedicati al monitoraggio da remoto e alla gestione prestazioni infermieristiche domiciliari Covid 19;
• 2 Infermieri (compreso il Coordinatore) dedicati all’installazione ed addestramento sull’utilizzo dei Device;
• 10 infermieri di comunità, indirizzate prevalentemente all’attività di Telemedicina per l’ambulatorio delle cronicità.

L’esperimento-pilota del Servzio Cure Domiciliari di San Marco in Lamis: un esempio da imitare in tutta Italia.

Ad illustrarlo, oltre alla de Girolamo, è stata la collega coordinatrice Carla Lara d’Errico.

Carla Lara d’Errico, coordinatrice infermieristica del Servizio Cure Domiciliari del Distretto di San Marco in Lamis (ASL FG).

L’Infermiere di Famiglia e Comunità nella provincia di Foggia: l’esempio pilota di San Marco in Lamis fa scuola in tutta Italia.

Ecco cosa fa:

• è assegnato al Distretto Socio Sanitario;
• applica il modello organizzativo assistenziale del Case Management;
• opera principalmente nell’Ambulatorio delle Cronicità in quando si occupa di pazienti cronici con l’équipe multiprofessionale, in stretta collaborazione dei MMG/PLS in attuazione del «Progetto Diomedee – Asl Foggia»;
• orienta l’utenza ai servizi distrettuali in sinergia con la PUA;
• eroga prestazioni infermieristiche indifferibili (CDP) nei giorni festivi in quei casi in cui i servizi distrettuali non offrono la copertura;
• interagisce con la Centrale Operativa Territoriale per coadiuvare i colleghi della Telemedicina, sia per persone con patologia cronica che per soggetti affetti da Covid-19 in isolamento domiciliare.

Una Centrale operativa territoriale assolutamente da imitare.

La COT è stata istituita all’inizio del 2020 per la gestione dei pazienti cronici secondo il modello del CCM (chronic care model) nelle zone disagiate attraverso il monitoraggio dei parametri vitali, con appositi device posizionati a domicilio. Ha spiegato la d’Errico.

Con l’avvento dell’epidemia Covid 19 il progetto è stato mutuato per la gestione dell’emergenza in atto, oltre che a domicilio anche in strutture residenziali (RSA, Case di riposo ecc.) e in una struttura Hotel COVID, in cui sono ospitati pazienti stabilizzati, dimessi dagli Ospedali della provincia di Foggia, ancora positivi e in isolamento fiduciario.

Come previsto dal CCM il modello organizzativo assistenziale utilizzato è quello del Case management, con un referente del caso, che si occupa di tutto il percorso

E non è tutto, l’Infermiere di Famiglia e di Comunità:

• Conosce l’ADI, l’attività residenziale e collabora con i colleghi dei vari servizi quando uno dei pazienti che assiste, in continuità assistenziale, viene preso in carico a domicilio o in una struttura residenziale distrettuale o extradistrettuale.
• Conosce e partecipa alla gestione delle DOP e delle Ammissioni Protette secondo il Protocollo della ASL Foggia, quando necessario;
• Presenzia in UVM per i casi che segue;
• Interagisce in maniera attiva con le varie figure professionali che compongono l’équipe di assistenza distrettuale: medici specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali (distrettuali e dell’Ambito), psicologi ed altre figure;
• Esegue programmi di educazione sanitaria/addestramento a pratiche assistenziali, anche in ambito scolastico, su richiesta o su propria proposta, in presenza o in Televisita/Teleconsulto;
• Propone prescrizioni infermieristiche di propria competenza o consulenze specialistica sulla base delle Diagnosi Infermieristiche che formula;

La d’Errico ha parlato anche di “Valutazione Infermieristica” e di “Sistema Informativo Informatizzato”.

L’Infermiere di Famiglia e di Comunità della ASL Foggia:

• Esegue la valutazione infermieristica globale ed individualizzata secondo il modello soma/psiche/relazioni e con Diagnosi ICNP® che formula dopo l’anamnesi della persona assistita e della famiglia;
• Conosce e sa usare gli strumenti della Telemedicina;
• Opera con cartelle multiprofessionali informatizzate progettate secondo il «Modello dei vasi comunicanti a livelli differenziati».

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