Gestione Ambulatorio Infermieristico Wound Care nel Distretto Socio Sanitario di Taranto durante l’emergenza Covid-19.

La presa in carico del paziente con ulcera cronica da parte di personale competente, ha lo scopo di ridurre l’incidenza delle infezioni, pianificando un trattamento adeguato secondo i principi di Best Practice, ottimizzando l’uso di antisettici e di antibiotici in grado di rilevare segni e sintomi nascosti dell’infezione (Segni di Celso).

L’OMS riconosce agli infermieri un importante contributo per lo sviluppo e il mantenimento della resilienza nei sistemi sanitari, in quanto grazie alla loro competenza ed esperienza, sono in grado di riconoscere gli elementi di complessità attuando processi di pianificazione con efficiente utilizzo delle risorse.

Nel Distretto Socio Sanitario di via Ancona di Taranto è situato l’Ambulatorio infermieristico di Wound Care. Tale ambulatorio interagisce con il chirurgo generale, il chirurgo vascolare, il diabetologo,l’ endocrinologo, il nutrizionista, l’ ortopedico, la terapia antalgica , l’ oncologia, gli infettivi e la camera iperbarica. Possono accedere in questo ambulatorio i pazienti post-acuti, cronici con elevati bisogni assistenziali ed è necessaria la richiesta prescritta dal medico del reparto del P.O.C. oppure dal medico di medicina generale. L’ambulatorio infermieristico di Wound Care di Taranto.

Tali pazienti non devono presentare difficoltà di deambulazione in modo da poter raggiungere l’ambulatorio, altrimenti si richiede dopo una attenta valutazione infermieristica l’attivazione dell’ assistenza domiciliare o comunque dell’ infermiere di studio del medico. L’organizzazione dell’ambulatorio è tale da assicurare:

• Accessibilità immediata;
• Tempi di attesa ragionevoli;
• Flessibilità nell’erogazione delle prestazioni;
• Minimizzazione degli aspetti burocratici;
• Comodità di orari.

Nella presa in carico del paziente viene considerato il motivo dell’accesso tramite la valutazione iniziale e l’identificazione del problema di salute. Al primo accesso viene pertanto aperta una scheda personale con la relativa anamnesi che possa guidare alla causa scatenante della lesione cutanea. Fondamentale a questo proposito risulta la collaborazione con il medico curante che viene contattato per informarlo della presa in carico del paziente, e di come si vuole procedere con il trattamento topico della lesione. All’ ingresso del paziente in ambulatorio viene compilata la cartella infermieristica attraverso l’accertamento infermieristico. L’accertamento è stato definito come una informazione ottenuta attraverso l’osservazione, l’anamnesi, l’esame fisico e le indagini cliniche che permette di stabilire una guida per la pianificazione degli interventi (Collins et al, 2002). Si procede, pertanto, con l’anamnesi del paziente, la definizione degli obiettivi da raggiungere, la pianificazione di un piano assistenziale adeguato al problema del paziente, la registrazione delle medicazioni eseguite nel corso dell’assistenza infermieristica ambulatoriale, la valutazione degli esiti ottenuti in seguito alle varie medicazioni eseguite nel corso dell’assistenza e si procede al confronto con gli esperti di wound care dell’ospedale Santa Andrea di Roma, con il Sant’Orsola di Bologna, Pisa, Ravenna, Ancona e Reggio Emilia. In accordo con quanto suggerito dalla EWMA, si è cercato di garantire una valutazione olistica del paziente, strutturando l’accertamento infermieristico in due fasi: l’accertamento del paziente e l’accertamento dell’ulcera. L’accertamento del paziente consiste in una valutazione iniziale che è stata per gli infermieri, nel corso dello studio, un’opportunità perfetta per ricercare informazioni relative a qualsiasi fattore sociale, psicologico o stili di vita che possono ostacolare la guarigione della ferita. Gli elementi che meritano un‘attenta valutazione e che sono stati presi in considerazione sono: Storia del paziente,Benessere psicologico, Dolore, e Stato nutrizionale. Dopo aver effettuato un’accurata valutazione del paziente, l’attenzione dell’infermiere si sposta successivamente sull’ulcera. Una precisa valutazione della lesione, riportata su un’apposita documentazione, consente agli infermieri di scegliere trattamenti appropriati e di monitorare l’evoluzione della lesione.

Si valuta:

• la Storia e tipologia della ferita;
• il Sito della ferita;
• le Dimensioni della ferita;
• la Tipologia di tessuto presente;
• i Margini della ferita e cute perilesionale;
• la Tipologia e livello di essudato e Grado di infezione (odore).

Si è cercato di documentare tutte le fasi fondamentali per un buon management dell’ulcera cronica, seguendo i principi del Wound Bed Preparation (WBP) e del TIME (acronimo di Tessuto necrotico o devitalizzato, Infezione o infiammazione, Macerazione o secchezza, progressione dei margini Epiteliali). Dopo aver applicato, trattato e valutato i principi del TIME, il ciclo di cura del WBP può portare a due risultati clinici fondamentali: la guarigione o la mancata guarigione. Nel momento in cui avviene la guarigione, il processo di cura non si conclude ma si muove verso un’attività di prevenzione atta ad impedire che la lesione si ripresenti. Se i trattamenti messi in atto non hanno portato ad una riparazione tessutale completa, la mancata guarigione rappresenta per il personale curante il punto di partenza per una rivalutazione dell’intero processo, iniziando sempre dal paziente e proseguendo verso le successive fasi del ciclo curativo. Una volta compilata la cartella infermieristica si procede con la lettura del consenso informato sul trattamento delle lesioni, sull’ utilizzo delle medicazioni e sulle conseguenze di tale trattamento che possono sfociare o nella guarigione e quindi nel raggiungimento dell’ obbiettivo prefissato o nella non guarigione nel momento in cui vi è il peggioramento della patologia di base o nel momento in cui non è stata eseguita una corretta educazione sanitaria che viene spiegata dettagliatamente nel momento in cui viene stilato il piano assistenziale infermieristico personalizzato. La pianificazione dell’assistenza infermieristica si realizza intorno al paziente all’interno di una relazione in cui gli interlocutori hanno pari dignità: la persona malata, consapevole ed informata, attrice indiscussa delle proprie vicende terapeutiche, riceve riconoscimento e sostegno da parte dell’infermiere in un percorso di alleanza terapeutica che conduce entrambi verso decisioni consapevoli. Sul consenso informato si chiede l’autorizzazione dell’uso dei dati del paziente per un eventuale studio e l’autorizzazione a fotografare la lesione che il paziente presenta, in modo da poter monitorare l’evoluzione della lesione stessa , nel corso delle medicazioni eseguite. Per ogni paziente viene creata una cartella virtuale sul pc in modo da poter inserire i file fotografici delle lesioni. Nell’ ambulatorio si garantisce la privacy, attraverso la riservatezza del paziente tale da rispettare la dignità umana secondo il D.lgs. 196/03 utilizzando così un paravento che separa il paziente dall’ingresso dell ambulatorio stesso.

Dopo un’accurata osservazione della lesione che presenta il paziente si decide di eseguire un tampone della lesione a tempo 0 per valutare la presenza di infezione. Successivamente il risultato del tampone con antibiogramma viene consegnato al medico di famiglia del paziente tale da potergli prescrivere la terapia antibiotica adeguata. Questa procedura permette di descrivere dettagliatamente la condizione della ferita del paziente.

L’esecuzione di eventuali altri tamponi delle lesioni nel corso del loro trattamento vengono effettuati se l’ infezione persiste nonostante aver eseguito la terapia antibiotica prescritta dal medico di famiglia. Il materiale specifico per le medicazioni viene valutato a seconda delle differenti tipologie di lesioni, facendo molta attenzione al rapporto efficacia/costi.

Tale materiale viene rifornito dalla farmacia territoriale la quale fa richiesta alle varie aziende produttrici di materiale per le medicazioni avanzate.

Nella compilazione della cartella infermieristica si valuta la scala del dolore del paziente ogni qualvolta si effettua la medicazione della lesione. Il rapporto assistenziale si protrae nel tempo, permettendo di instaurare con l’assistito un rapporto di fiducia che consente la messa in atto di una educazione sanitaria, aspetto fondamentale nella cura delle lesioni cutanee, soprattutto passando anche attraverso il coinvolgimento dei familiari. Si instaura infatti con il paziente un dialogo di tipo empatico addentrando nella vita del paziente, percependo i suoi sentimenti e restando obiettivo per poterlo aiutare a risolvere i suoi problemi.

La gestione di tale ambulatorio ha subito modifiche così come da Protocollo 13 /03/2020 della Regione Puglia “Misure per la prevenzione e gestione dell’emergenza epidemiologica da Covid 19”, accettando pazienti differibili a cui devono essere sottoposti a delle medicazioni essenziali che in assenza delle stesse potrebbero andare incontro a serie complicazioni come l’amputazione del piede in caso di paziente diabetico.

Il paziente all’ingresso del Distretto Socio Sanitario viene sottoposto a triage dopo avergli rilevato la Temperatura Corporea.

Se tale paziente risulta essere idoneo in base ai riferimenti del DPCM della Regione Puglia può proseguire il suo percorso all’ interno del Distretto per raggiungere l’ambulatorio infermieristico di Wound Care.

Una volta entrato in tale ambulatorio il paziente viene sottoposto ulteriormente al Triage per poter poi effettuare la medicazione.

Questo percorso vale sia per i pazienti già gestiti prima dell’emergenza Covid 19 che per i nuovi inviati dall’ ospedale.

Il DPCM 8 marzo 2020 all’ art.3 Lettera B) stabilisce che “è fatta espressa raccomandazione a tutte le persone anziane o affette da patologie croniche o con multimorbilità ovvero con stati di immunodepressione congenita o acquisita di evitare di uscire dalla propria abitazione o dimora fuori dai casi di stretta necessità e di evitare comunque luoghi affollati nei quali non sia possibile mantenere la distanza di sicurezza interpersonale di almeno un metro”.

Per tali pazienti la gestione è completamente diversa poiché vengono seguiti a domicilio dopo essersi assicurati che il paziente o chi lo assiste continui a monitorare lo stato della ferita e sia in grado di individuare eventuali segni di peggioramento o infezione e in tal caso di contattare l’ambulatorio infermieristico di Wound Care.

In questo modo è stata creata una rete di comunicazione come la telemedicina. I pazienti o i caregiver pertanto, inviano video o foto tramite watsapp su cellulare personale non avendo a disposizione una web-camera o un tablet forniti dall’ azienda, in modo da poter seguire le indicazioni su come effettuare le medicazioni.

In questo modo si garantisce la continuità assistenziale nonostante le varie difficoltà presentatosi nel corso dell’emergenza Covid 19 come la carenza dei dispositivi di protezione.

Ma come si è visto in questi mesi nonostante le difficoltà, gli infermieri hanno dimostrato come sempre di essere all’ altezza delle situazioni rispettando il proprio codice deontologico e continuando ad esercitare il proprio lavoro con professionalità e competenza a volte rischiando la propria vita o trascurando gli affetti dei propri cari. Si spera che da questo momento in poi la figura dell’infermiere venga riconosciuta da chi di dovere e non venga dimenticata una volta terminato il tutto.

Monica Cardellicchio e Apollonia De Vita, Infermiere esperte in Wound Care

Bibliografia.

• Barbieri G., (2007). La “ricetta dell’infermiere”. Il sole 24 ore, 30 ottobre – 5 novembre. Butcher M.,(2013). Assessment, management and prevention of infected wounds. J Comm Nurs, 27(4): 25–30.
• Carnali M., D’Elia M.D., Failla G., Ligresti C., Petrella F., Paggi B., (2010). TIMECareTM: un approccio dinamico e interattivo per affrontare le sfide del wound care. Acta Vulnologica, 8(4).
• Caula C., Apostoli A., (2010). Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche. Rimini: Maggioli Editore.
• Chiari P., La ricerca Infermieristica in Italia nell’ambito del Wound Care ed il suo trasferimento nella pratica professionale. Il wound care basato su prove di efficacia – italian journal of WOCN, 1(1): 3. Codice Deontologico dell’infermiere, 2009.
• Collins F., Hampton S., White R., (2002). A-Z Dictionary of Wound Care. Quay Books, Mark Allen Publishing Ltd, London.Dealey C, Posnett J, Walker A (2012) The cost of pressure ulcers in the United Kingdom. J Wound
• Care 21(16): 261–6 Moore Z, Johanssen E, van Etten M (2013a) A review of PU prevalence and incidence across Scandinavia, Iceland and Ireland (Part I). J Wound Care 22(7): 361–8.
• Dealey C., (2012). The Care of Wounds. (4th edn). Wiley-Blackwell, Chichester. Decreto ministeriale 14 settembre 1994, n.739. Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere, Gazzetta ufficiale 9 gennaio 1995, n.6.
• Dell’Acqua M., Josè Rocco M., (2011). L’organizzazione risponde: un’assistenza efficace e appropriata. Il wound care basato su prove di efficacia – italian journal of WOCN, 1(1): 65.
• Dowsett C (2009) The use of TIME to improve community nurse wound care knowledge and practice. Wounds UK 5(3): 14–21.
• Eagle M., (2009). Wound assessment : the patient and the wound . Wound Essentials , 4: 14-24.
• European Wound Management Association (EWMA), (2005). Position Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd.
• European Wound Management Association (EWMA). (2008). Documento di posizionamento: Ferite di difficile guarigione: un approccio olistico. Londra: MEP Ltd.
• European Wound Management Association (EWMA)., (2002). Documento di posizionamento: Il dolore in sede di cambio di medicazione. London: MEP Ltd, EWMA (2004) Position Document: wound bed preparation in 41 practice. MEP Ltd, London.
• Falanga V., (2004). Wound bed preparation: I principi scientifici applicati alla pratica clinica, EWMA, London: MEP Ltd.
• Falanga V.,(2000). Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen, 8: 347–52.
• Finnie A., (2003). Development of a tissue viability nursing competency framework. Br J Nursing 12 (6): S38– 44.
• Flanagan M., (2007). Why is pain management for chronic wounds so neglected? Wounds UK, 3(4): 155.
• FNC IPASVI. Evoluzione delle competenze infermieristiche. Documento approvato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale Collegi IPASVI con delibera n. 79 del 25 aprile 2015.
• Gethin G., (2006). The importance of continuous wound measuring. Wounds UK 2(2): 60–8.
• Gjødsbøl K., Christensen JJ., Karlsmark T., et al., (2006). Multiple bacterial species reside in chronic wounds: a longitudinal study. Int Wound J; 3(3):225 -31.
• Godsell M., Scarborough K., (2006). Improving communication for people with learning disabilities. Nurs Standard 20(30): 58–65.
• Gray D., Acton C., Chadwick P. et al (2011a). Consensus guidance for the use of debridement techniques in the UK. Wounds UK, 7(1): 77–84.
• Gray D., White R., Cooper P., Kingsley A.,(2010). Applied wound management and using the wound healing conitinuum in practice. Wound Essentials, 5: 131-9.
• Hofman D (2007) The autolytic debridement of venous leg ulcers. Wound Essentials, 2: 68–73.
• Husband L.,(2001). Venous ulceration: the pattern of pain and the paradox. Clin Effectiveness Nurs, 5: 35–40. Ingersoll G.L., (2000). Evidence-Based Nursing: What is and what it isn’t. Nurs Outlook; 48:151-2.
• International Consensus (2012) .Optimising wellbeing in people living with a wound. An Expert Working Group Review. London: Wounds InternationalJunes J., (2012). Examining the multifactorial nature of wound infection. Wound Essentials, 2: 90-7. Legge 1 febbraio 2006, n. 43., Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l’istituzione dei relativi ordini professionali, Gazzetta Ufficiale n. 40 del 17 febbraio 2006.
• Legge 10 agosto 2000, n. 251., Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonchè della professione ostetrica, Gazzetta Ufficiale n. 208 del 6 settembre 2000.
• Legge 26 febbraio 1999, n. 42., Disposizioni in materia di professioni sanitarie, Gazzetta Ufficiale n. 50 del 2 marzo 1999.
• Mahoney K., (2014). Understanding the basics of wound care in the community setting. British Journal of Community Nursing, 28(3): 66-75
• Nichols E., (2015). Describing a wound? From presentation to healin. Wound Essentials 10(1): 56-61.
• Ousei K., Atkin L., Milne J., Henderson V., (2014). The changing role of the tissue viability nurse : an exploration of this multifaceted post. Wound UK, 10(4):54-60. – Pagnamenta F., (2014). The role of the tissue viability nurse. Wound essentials, 9(2): 65-7.
• Peghetti A., (2011). Aislec: continua la ricerca. Il fenomeno LdP e la prevalenza nazionale. Il wound care basato su prove di efficacia – Italian Journal of WOCN: 1(1): 75.
• Perkins L., (2000). Nutritional balance in wound healing. Clin Nutrition Update 1(5): 8–10.
• Posnett J., Franks PJ., (2007). The costs of skin breakdown and ulceration in the UK. In Pownall M.(ed.) Skin Breakdown – The silent epidemic. Hull: The Smith and Nephew Foundation.
• Posnett J., Gottrup F., Lundgren H., Saal G., (2009). The resource impact of wounds on healthcare providers in Europe. Journal of Wound Care;18(4):154-161.
• Romanelli M., (2003). Wound Bed Preparation. Approccio sistematico al trattamento delle lesioni cutanee.
• Schultz G., Ladwig G., Wysocki A., (2005.) Extracellular matrix: review of its role in acute and chronic wounds. World Wide Wounds.
• Schultz GS., Sibbald RG., Falanga V., et al. (2003). Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen; 11(2): Suppl S1- 28.
• Sen CK., Gordillo GM., Roy S., et al., (2009). Human skin wounds: A major and snowballing threat to public health and the economy. Wound Rep Reg 17: 763– 71.73- Shepherd J., Nixon M., (2013). Standardasing wound care documentation in clinical practice: the wound healing assessment and monitoring (WHAM) tool, Wounds UK, 9(1): 62-66.
• Smeltzer C.S., Bare B.G., Hinkle J.L., Cheever K.H., (2010). Gestione del dolore. Brunner- Suddarth. Infermieristica medico-chirurgica. Milano, casa editrice Ambrosiana, 4(1): 263-298.
• Strohal R., Apelqvist J., Dissemond J., et al., (2013). EWMA Document: Debridement, Journal of Wound Care, 22(1): S1–S52.
• The World Bank, World Development Indicators (WDI) April 2011.
• Thompson C., (2003). Clinical experience as evidence – based practice. J Adv Nurs, 43(3): 230-7.
• Wilson M., (2012). Understanding the basic of wound assessment, Wound Essentials , 2: 8-12.
• World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), (2007). Principi di Best Practice: L’essudato e il ruolo delle medicazioni. Documento di Consenso. Londra: MEP Ltd.
• World Union of Wound Healing Societies (WUWHS), (2008). Principi di best practice: Le ferite infette nella pratica clinica. Un consenso internazionale. Londra: MEP Ltd.
• World Union of Wound Societes (WUWHS), (2004). Principles of best practice: minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. London:MEP Ltd.