Corso di Laurea in Infermieristica. Ecco i Casi Clinici in pillole per Esame di Tirocinio 3 ed Esame di Stato.

Il Corso di Laurea in Infermieristica (triennale) ha due scogli importanti da superare in ultima battuta: l’Esame di Tirocinio 3 e l’Esame di Stato. Ecco alcuni appunti utili per affrontate queste due prove senza difficoltà. Ricordatevi, però, di studiare!

In questo servizio presentiamo alcuni dei miei appunti universitari relativi ad alcuni Casi Clinici utili per il superamento dell’Esame di Tirocinio 3 e dell’Esame di Stato al Corso di Laurea in Infermieristica.

Utilizzando il metodo Carpenito sintetizziamo alcuni Piani di Assistenza Infermieristica attraverso l’individuazione di “Problemi collaborativi e/o Diagnosi infermieristiche“.

Colonstomia.

a) rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico ed alimentare correlato ad
insufficiente conoscenza sulla gestione della stomia (problema prioritario)
b) rischio elevato di alterazione dell’integrità cutanea correlato a contaminazione fecale della cute
peristomale
c) rischio elevato di isolamento sociale per possibile perdita di feci e/o presenza di cattivi odori per
flatulenze o mal funzionamento del sistema di raccolta gas/feci.

Obiettivo:

il paziente riferirà di essere in grado di gestire autonomamente e correttamente la stomia.

Interventi:

1) insegnare al paziente le strategie per la prevenzione delle potenziali complicanze a livello peristomale:
· evitare il contatto delle feci con la cute
· applicare, se necessario, presidi barriera sulla cute peristomale
· effettuare una detersione della cute con una panno morbido ed un sapone delicato, asciugare la cute tamponando e non strisciando per evitare lesioni (in alternativa si possono usare apposite salviettine umidificate per stomie)
· monitorare e ispezionare la cute ogni volta che si cambia il sacchetto di raccolta feci.

Motivazione:

per evitare lesioni cutanee della zona peristomale e quindi infiammazioni e/o infezioni per perdita della continuità/barriera cutanea.

2) insegnare i principi di scelta del presidio di raccolta e della sua applicazione e gestione:
· svuotate il sacchetto di raccolta quando è pieno per metà o per 1/3
· cambiare il sacchetto se il paziente prova prurito o dolore al di sotto della zona di applicazione.

Motivazione:

un’adeguata tecnica di applicazione del sacchetto può prevenire problemi cutanei ed un adeguato presidio protegge la superficie cutanea nell’area di contatto con il materiale fecale.
3) insegnare al paziente la corretta procedura per l’irrigazione della stomia verificandone la comprensione.

Motivazione:

l’irrigazione della stomia permette di stabilire un modello regolare di eliminazione intestinale.

4) spiegare al paziente la corretta alimentazione in caso di:
· stipsi: aumentare l’apporto di liquidi (1 o 1,5 litri/die), consumare verdura e frutta per la loro ricchezza di fibre e favorire quindi la digestione
· diarrea: consumare cibi ricchi di amido o che assorbano acqua (riso, pane, patate, ecc.), ridurre il consumo di verdura o frutta ricchi di fibre, evitare l’assunzione di cibi che aumentano / accelerano il transito intestinale (brodo, grassi, formaggi ed altro)
· flatulenza: evitare bevande gassate e cibi che comportano la produzione di odori sgradevoli (cipolla, aglio, cavoli, asparagi, uova, ecc.) e meteorismo (legumi e formaggi).

Motivazione:

la conoscenza della corretta alimentazione aiuta a prevenire problemi nell’eliminazione intestinale e a ridurre disagio legato alla gestione della stomia.

5) Indirizzare il paziente verso centri specializzati per la gestione delle stomie (a Rimini per es. l’Aristom).

Motivazione:

recarsi in un centro specializzato permette sia il controllo, sia il confronto con persone che si trovano nella medesima condizione; inoltre, l’aiuto di un centro specializzato può essere utile per conoscere nuovi presidi e nuovi sistemi di gestione delle stomie e/o a togliersi dubbi sulla gestione delle stesse mediante opportuni chiarimenti da parte di personale esperto del settore.

Valutazione finale:

Il paziente/utente/cliente conosce le tecniche di gestione della stomia e le strategie per la prevenzione delle lesioni della cute peristomale entro la fine della degenza.

Infarto Miocardico Acuto (Ima):

a) dolore toracico correlato ad un abbassamento del flusso ematico coronarico (problema prioritario)
b) rischio elevato di difficoltà respiratoria
c) rischio elevato di complicanze correlate all’ischemia.

Obiettivo:

il paziente riferirà riduzione/scomparsa del dolore.

Interventi:

1) rilevazione del dolore attraverso la somministrazione della scala Vas almeno una volta ad ogni turno e ogni qualvolta venga somministrata terapia analgesica.

Motivazione:

il monitoraggio del dolore attraverso la scala Vas permette di valutarne l’andamento e l’efficacia del regime terapeutico.

2) descrizione delle caratteristiche del dolore: intensità, sede, durata, tipo, localizzazione, estensione.

Motivazione:

permette di verificare l’efficacia della terapia farmacologica e l’eventuale insorgenza di complicanze

3) monitoraggio dei parametri vitali (F.C., F.R., P.A, T.C., SpO2), elettrocardiogramma, colorito cutaneo, stato di coscienza.

Motivazione:

permette di valutare miglioramenti/peggioramenti delle condizioni cliniche del paziente.

4) somministrazione della terapia secondo prescrizione medica, valutando la risposta del paziente al regime terapetico.

Motivazione:

consente di migliorare la compliance cardiocircolatoria e respiratoria e le condizioni generali del paziente. 5) somministrazione di ossigenoterapia secondo prescrizione medica.

Motivazione:

aumenta l’apporto di ossigeno al miocardio.

6) posizionare il paziente in posizione comoda in modo da favorire la respirazione e alleviare il dolore.

Motivazione:

una posizione comoda aiuta a meglio sopportare il dolore e a respirare con minor fatica.

Valutazione finale:

il paziente riferisce una Vas compresa tra 0 e 3 dopo la somministrazione della terapia e i suoi parametri vitali sono tornati nei range durante il periodo di degenza.

Ima–Cardiologia/Degenza (UTIC).

a) potenziale mancanza di adesione al programma di auto-assistenza per insufficiente conoscenza dei comportamenti da adottare a domicilio (problema prioritario)
b) ansia correlata alla paura del riadattamento dello stile di vita.

Obiettivo:

il paziente in possesso delle adeguate conoscenze sulla sua condizione mostrerà adesione al programma di auto-assistenza.

Interventi:

1) spiegare con parole chiare e comprensibili cos’è l’IMA, i sintomi e le possibili complicanze.

Motivazione:

rendere consapevole il paziente della propria patologia gli permette di riconoscere tempestivamente segni e sintomi di ricadute e/o di possibili complicanze.

2) spiegare i fattori di rischio di ulteriore IMA che possono essere eliminati o modificati (obesità, fumo, dieta ricca di grassi e/o di sodio, stile di vita sedentario, eccessivo consumo di alcool, ipertensione).

Motivazione:

adottare un corretto stile di vita e un corretto regime alimentare serve ad evitare complicanze.

3) spiegare al paziente l’importanza di una corretta assunzione della terapia farmacologica.

Motivazione:

una corretta prescrizione/gestione/aderenza alla terapia farmacologica serve ad evitare complicanze r a mantenere stabili le condizioni vitali.

4) spiegare al paziente l’importanza dei controlli post-IMA (follow-up).

Motivazione:

eseguire visite di controllo permette al medico di modificare eventualmente la terapia in base alla risposta del paziente e di controllare l’andamento della patologia (regressione, stabilità, progressione).

Valutazione finale:

il paziente dimostra di conoscere il programma di auto-assistenza; si presenta alle visite di follow-up e riferisce di aver rispettato l’educazione sanitaria impartita.

Ischemia Miocardica.

a) intolleranza all’attività fisica correlata ad ischemia miocardica (problema prioritario).

Obiettivo:

il paziente aumenterà la tolleranza all’attività fisica dopo la fase acuta.

Interventi:

1) svolgere attività fisica progressiva iniziando da quelle che richiedono meno dispendio di energia.

Motivazione:

si evita di creare una domanda di ossigeno superiore alla disponibilità.

2) aumentare l’attività fisica quando il dolore è minimo e far identificare al paziente i fattori che aumentano l’intolleranza.

Motivazione:

educare il paziente a riconoscere i fattori scatenanti il dolore gli permette di svolgere attività fisica con il minimo del disagio possibile.

3) controllare e documentare i parametri vitali del paziente prima, durante e dopo l’attività fisica.

Motivazione:

i parametri vitali fuori dai range indicano intolleranza all’attività fisica.

4) controllare e documentare le risposte anormali come tachicardia, alterazione della P.A. e della F.R., confusione mentale, vertigini, polso con caratteristiche diverse da quelle originarie, dolore toracico.

Motivazione:

prevenire complicanze.

Valutazione finale:

il paziente aumenta parzialmente e gradualmente la propria tolleranza all’attività fisica, dopo il periodo di degenza ed è in grado di identificare tempestivamente i fattori che aumentano l’intolleranza.

Ictus (fase acuta).

ASSISTENZA INFERMIERISTICA A PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO: COME GESTIRLO A DOMICILIO.

a) rischio elevato delle principali complicanze correlate alla patologia (problema prioritario)
b) rischio elevato di compromissione dell’integrità cutanea correlata all’emiparesi
c) compromissione della deambulazione correlata alla immobilità dovuta all’emiplegia
d) difficoltà di comunicazione verbale e/o mimica-gestuale correlata alla lesione cerebrale.

Obiettivo:

il paziente supera la fase acuta senza presentare complicanze.

Interventi:

1) monitoraggio cardio-circolatorio:
· rilevazione del polso (frequenza e ritmo)
· rilevazione dei parametri vitali: P.A., F.R., T.C., SpO2
· controllo colorito cutaneo e stato di coscienza
· somministrazione scala Vas per il dolore
· somministrazione della terapia secondo prescrizione medica.

Motivazione:

la rilevazione dei P.V. permette e degli altri dati permette di prevenire le complicanze cardiologiche e la somministrazione della terapia secondo prescrizione medica permette un agevole ritorno nei range di normalità dei parametri vitali (l’IMA dà aritmia, insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza respiratoria, che possono condurre a ipossia, atelectasia, polmonite ab ingestis e ad ostruzione delle vie aeree).

2) monitoraggio respiratorio:
· rilevazione pulsiossimetria
· rilevazione frequenza respiratoria
· segni di cianosi
· profondità del respiro
· utilizzo muscoli respiratori accessori
· garantire un adeguato supporto ventilatorio come da prescrizione medica
· assumere posizione semi-seduta per favorire la respirazione.

Motivazione:

permette di evitare complicanze respiratorie e garantire un adeguato apporto di ossigeno.

Valutazione finale:

Il paziente, entro 48 ore dall’ingresso in reparto, non presenta complicanze correlate alla patologia.

Ictus (Geriatria).

a) rischio potenziale di infezione correlato alla presenza di possibili lesioni da pressione (problema prioritari)
b) rischio elevato di compromissione dell’integrità cutanea correlato alla patologia
c) compromissione della mobilità correlata agli esiti dell’Ictus e alterazione dello stato mentale
d) rischio elevato di cadute o lesioni (provocate dal paziente o da terzi) in seguito ad alterazione
dello stato mentale (cognizione, orientamento spazio/temporale, ecc.).

Obiettivo:

il paziente non presenterà complicanze infettive legate alle ulcere da pressione.

Interventi:

1) eseguire la medicazione prevista dal protocollo in base allo stato della lesione ed utilizzare i presidi opportuni.

Motivazione:

la corretta gestione della lesione in base al suo stadio ne previene il peggioramento.
2) ridurre o eliminare i fattori che contribuiscono alla estensione delle lesioni già presenti, detergere delicatamente la zona perilesionale con sapone neutro, risciacquare accuratamente e asciugare tamponando.

Motivazione:

una perfetta cura e igiene perilesionale blocca o rallenta il peggioramento della lesione.

3) sostituire la medicazione secondo i tempi previsti dalle linee guida e ogni volta risulti contaminata da feci e/o urine.

Motivazione:

la lesione non trattata opportunamente costituisce un ottimo terreno di coltura per i micro-organismi patogeni.

4) monitorare eventuali segni e sintomi locali e sistemici di infezione (rossore, calore, gonfiore, presenza di secrezioni purulente dal letto della ferita, febbre, dolore).

Motivazione:

serve per accertarsi della presenza o meno dell’infezione e intervenire tempestivamente.

Valutazione finale:

il paziente entro la fine della degenza non presenta infezioni. ***
Per quanto riguarda il rischio elevato di compromissione dell’integrità cutanea correlato alla patologia.

Obiettivo:

il paziente manterrà una integrità cutanea per tutta la durata della degenza evitando l’insorgenza di nuove lesioni.

Interventi:

1) somministrazione Scala di Braden (soglia minima 16 punti) ogni volta che si verificano modificazioni delle condizioni del paziente.

Motivazione:

individuare paziente a rischio.

2) applicare i principi di prevenzione delle lesioni:
· alterare o ridurre la pressione sulla superficie cutanea con presidi adatti quali materassi

Motivazione:

ad aria, in schiuma di poliuretano, a pressione alternata; protezione per piedi, cuscini antidecubito
· educazione familiari/care giver sulla gestione dei presidi
· eseguire cambio posturale ogni due ore o anche prima se necessario
· ad ogni cambio di postura ispezionare le zone a rischio di sviluppo di lesioni
· evitare la frizione della superficie cutanea
· accurata igiene della cute
· compensare i deficit cognitivi dovuti agli esiti di ictus ispezionando la cute.
applicando i principi di prevenzione si evita che insorgano nuove lesioni e che quelle già presenti non peggiorino, aggravando la situazione di salute del paziente.

Valutazione finale:

il paziente durante la degenza non presenta nuove lesioni ed ha un miglioramento di quelle già presenti.

Diabete mellito Tipo II.

a) rischio elevato di cattiva gestione del piede diabetico per mancanza di conoscenze (coping inefficace) (problema prioritario)
b) rischio di complicanze croniche del diabete (retinopatia, vasculopatie, neuropatie, ecc.) correlato a inadeguato controllo metabolico
c) rischio elevato di coping inefficace correlato a cronicità del diabete e complesso regime della cura di sé.

Obiettivo:

il paziente riferisce di conoscere la corretta gestione del piede diabetico.

Interventi:

1) spiegare al paziente che la persona diabetica è ad alto rischio di alterazioni cutanee e che un buon compenso glico-metabolico previene in modo efficace le complicanze

Motivazione:

i piedi insensibili e ischemici sono i primi a subire lesioni nei diabetici; inoltre, questo tipo di paziente va incontro a infezioni per motivi metabolici (abbassamento delle difese immunitarie, innalzamento del livello di glucosio ematico, scompensi circolatori micro-ematici micro e macro-ematici).

2) invitare il paziente a lavare i piedi con acqua tiepida, asciugandosi accuratamente soprattutto l’area interdigitale, utilizzando creme emollienti (ma non negli spazi interdigitali).

Motivazione:

previene l’insorgenza di lesioni.

3) insegnare al paziente interventi idonei a prevenire compromissioni dell’integrità cutanea ai piedi: cura delle unghie (non utilizzare forbici, ma le lime), evitare di esporre i piedi a temperature estreme, indossare calzini in fibra naturale e calzature comode, astenersi dal fumo e praticare sport per migliorare la circolazione.

Motivazione:

i piedi dei diabetici sono più suscettibili ai traumi.

4) spiegare al paziente l’importanza dell’ispezione quotidiana della cute per rilevare eventuali lesioni, tagli o secchezze.

Motivazione:

il diminuito apporto di sangue ostacola la guarigione delle lesioni.

Valutazione finale:

il paziente al termine del programma di educazione presenta buone conoscenze sull’argomento e la sua lesione appare migliorata.

Diabete mellito Tipo I (stadio di esordio).

a) Rischio di ipovolemia correlato a poliuria e disidratazione (problema prioritatio)
b) Possibile diagnosi di diabete di tipo I dovuti ai segni e sintomi manifestati dal paziente

Obiettivo:

il paziente ripristina e mantiene il bilancio idro-elettrolitico.

Interventi:

1) monitorare i parametri vitali per rilevare precocemente segni di disidratazione (tachicardia, ipotensione, secchezza cute, ecc.).

Motivazione:

prevedere complicanze.

2) controllare e documentare bilancio entrata/uscita di liquidi.

Motivazione:

valutare lo stato di idratazione del paziente.

3) somministrare su prescrizione medica liquidi per via EV e invitare il paziente a bere molta acqua.

Motivazione:

per mantenere la volemia entro range vitali accettabili.

4) Eseguire, se prescritti, prelievi ematochimici.

Motivazione:

per monitorare i livelli sierici degli elettroliti.

5) controllare il peso corporeo giornalmente.

Motivazione:

per monitorare cali eccessivi di peso correlati a disidratazione o aumenti correlati a buona idratazione.

Valutazione finale:

il paziente ha i parametri vitali e i livelli sierici elettrolitici nella norma, beve molto e non mostra repentini cambiamenti di peso.

AIDS.

a) rischio elevato di infezioni opportunistiche correlato a immunodeficienza (problema prioritario)
b) nutrizione alterata, inferiore al fabbisogno e correlata ad enterite.

Obiettivo:

prevenire o ridurre al minimo le infezioni durante la degenza.

Interventi:

1) monitorare la comparsa di sintomi d’infezione (febbre, brividi, tosse, dolori e piastre biancastre buccali, disuria).

Motivazione:

consente di intervenire tempestivamente per contrastare le infezioni.

2) mettere il paziente in isolamento protetto o camera singola a BCM e limitare al minimo il numero delle visite, evitando nel contempo di far entrare parenti o operatori con infezioni in atto.

Motivazione:

per prevenire la trasmissione delle infezioni ad altri pazienti ed evitare la contaminazione del paziente stesso.

3) eseguire esami ematochimici e colturali secondo prescrizione medica.

Motivazione:

per tenere sotto controllo il paziente e scongiurare/curare eventuali infezioni.

4) garantire al paziente un’adeguata igiene più volte al giorno con soluzione antibatterica.

Motivazione:

per arrestare o debellare eventuali colonizzazioni batteriche che possono portare ad infezioni.

5) Igienizzarsi opportunamente le mani prima di ogni intervento assistenziale secondo le indicazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Motivazione:

una corretta igiene delle mani con gel antisettico o sapone antisettico riduce al minimo o annulla il pericolo di trasmissione di micro-organismi patogeni dalle mani dell’operatore al paziente.

6) somministrazione terapia usando tecniche asettiche.

Motivazione:

ridurre il rischio di contaminazione.

7) evitare o ridurre al minimo manovre invasive.

Motivazione:

ridurre al minimo/eliminare il rischio di infezioni.

8) usare Dispositivi di Protezione Individuale (Dpi).

Motivazione:

per proteggere il paziente e se stessi da rischi di contaminazione e infezioni.

Valutazione finale:

il paziente durante la degenza non va incontro a malattie secondarie correlate ad infezioni opportunistiche e migliora quelle eventualmente in atto.

Crisi asmatica.

a) rischio elevato di ipossiemia correlato ad un modello respiratorio alterato (problema prioritario)
b) ansia correlata a dispnea e alla sensazione/paura di soffocamento.

Obiettivo:

il paziente mostrerà un modello respiratorio efficace.

Interventi:

1) rilevare parametri vitali ed eseguire EGA.

Motivazione:

i valori alterati in aumento di F.C. e F.R. potrebbero indicare un’acidosi respiratoria e l’EGA permette di valutare gli scambi gassosi.

2) rilevare modificazioni dello stato mentale del paziente.

Motivazione:

permette di valutare precocemente l’ipossia cerebrale del paziente. 3) somministrare ossigeno se prescritto.

Motivazione:

per limitare l’insorgenza di ipossia ematica e tissutale. 4) somministrare i farmaci prescritti.

Motivazione:

per ridurre i sintomi.

Valutazione finale:

il paziente mostra segni e sintomi di ipossiemia, ma parametri vitali nella norma e EGA nei range.

Relativamente all’Ansia correlata a dispnea e paura di soffocamento.

Obiettivo:

il paziente riferisce una riduzione della sensazione di soffocamento e adotterà tecniche respiratorie opportune per diminuire la dispnea.

Interventi:

1) promuovere il rilassamento creando un ambiente tranquillo, ventilato e rassicurando il paziente nei momenti di dispnea.

Motivazione:

permette di contrastare la dispnea e l’ansia che ne scaturisce. 2) posizionare il paziente semi-seduto.

Motivazione:

permette di migliorare gli scambi gassosi.

3) somministrazione farmaci se prescritti.

Motivazione:

alleviano la sintomatologia.

4) somministrazione ossigeno se prescritto.

Motivazione:

per migliorare la ventilazione.

5) illustrare gli esercizi di respirazione da fare durante la crisi dispnoica in momenti di relativo benessere.

Motivazione:

l’insegnamento è più efficace se il paziente non ha la sintomatologia in atto.

Valutazione finale:

il paziente conosce e adotta tecniche di rilassamento e di respirazione.

Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO).

a) intolleranza all’attività fisica correlata ad ossigenazione inadeguata (problema prioritario)
b) gestione inefficace del regime terapeutico correlato ad insufficiente conoscenza del trattamento e dei sistemi di prevenzione.

Obiettivo:

il paziente migliorerà la tolleranza all’attività.

Interventi:

1) spiegare al paziente i fattori che aumentano il fabbisogno di ossigeno: fumo, stress, peso eccessivo e temperature estreme.

Motivazione:

il fumo e il peso eccessivo, come pure lo stress e le temperature estreme, aumentano il lavoro cardiaco e il fabbisogno di ossigeno.

2) insegnare al paziente a conservare le energie fisiche.

Motivazione:

educare il paziente a svolgere le attività di vita quotidiana senza affaticarsi.

3) aumentare gradualmente le attività di vita quotidiana del paziente man mano che la sua tolleranza aumenta.

Motivazione:

prevenire l’affaticamento e controllare la dispnea.

4) somministrazione ossigenoterapia se prescritta.

Motivazione:

migliorare l’apporto di ossigeno.

Motivazione:

5) dopo le attività valutare risposte anomale all’aumento dell’attività (polso, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca eventuali cianosi), per valutare lo stato respiratorio e cardiocircolatorio.

Valutazione finale:

il paziente aumenta progressivamente l’attività fisica e mantiene i parametri vitali nella norma.

Tracheostomia.

a) ansia correlata a liberazione inefficace delle vie aeree dovuta all’aumento delle secrezioni (problema prioritario)
b) rischio elevato di infezioni correlato ad accumulo di secrezioni ed inibizione delle difese immunitarie e fisiche delle vie aeree superiori
c) compromissione della comunicazione verbale correlata all’incapacità di articolare le parole secondaria a tracheostomia

Obiettivo:

il paziente non mostra ansia in seguito al mantenimento della pervietà della cannula tracheotomica.

Interventi:

1) spiegare i cambiamenti da aspettarsi nell’aspetto e nello svolgimento di funzioni organiche (tossire, respirare, espellere secrezioni).

Motivazione:

la conoscenza di quello che accadrà o che potrebbe accadere rafforza l’adesione del paziente al programma terapeutico, dando la possibilità allo stesso di esprimere paure e preoccupazioni.

2) tenere la testata del letto sollevata di 30-40 gradi.

Motivazione:

permette una buona respirazione e aumenta il drenaggio delle secrezioni.

3) monitorare parametri vitali e atti respiratori.

Motivazione:

per rilevare precocemente alterazioni della funzione respiratoria.

4) incoraggiare il paziente a respirare profondamente e a tossire regolarmente.

Motivazione:

la respirazione profonda diminuisce il ristagno di secrezioni e la tosse aiuta ad espellerle.

5) assicurare una corretta umidificazione dell’aria inspirata.

Motivazione:

un deficit di umidificazione può determinare secchezza della mucosa tracheale.

6) aspirare il paziente solo al bisogno.

Motivazione:

per evitare traumatismi inutili e l’insorgenza di infezioni.

7) Controllare e igienizzare frequentemente la cannula.

Motivazione:

le incrostazioni dovute alle secrezioni possono ostruire le vie respiratorie aeree ed essere terreno di coltura per micro-organinismi.

Valutazione finale:

il paziente conoscendo il trattamento della tracheostomia presenta una diminuzione dell’ansia e una migliore gestione del dispositivo, garantendo un’efficace liberazione delle vie aeree.

Cirrosi Epatica.

a) rischio elevato di emorragia (problema prioritario)
b) nutrizione alterata inferiore al fabbisogno correlata ad un abbassamento della motilità
gastrointestinale ea ad un forte dimagrimento (inappetenza)
c) rischio elevato di encefalopatia epatica correlato ad accumulo di ammoniaca nel sangue
secondaria a cirrosi (alcalosi metabolica)
d) coping inefficace del regime terapeutico.

Obiettivo:

gestire e ridurre al minimo le complicanze di emorragia della cirrosi epatica.

Interventi:

1) monitorare segni e sintomi di emorragia:
· parametri vitali
· emoglobina ed ematocrito
· sangue occulto nelle feci
· tempi di protrombina/fattori di coagulazione.

Motivazione:

per verificare/scongiurare eventuali emorragie.

2) monitorare segni e sintomi di rottura di varici esofagee: ematemesi e melena.

Motivazione:

per verificare/scongiurare eventuali emorragie.

3) somministrare una dieta con cibi morbidi e non troppo crudi per ridurre il rischio di rottura delle varici.

Motivazione:

per scongiurare eventuali emorragie.

4) In caso di emorragia assistere il medico nell’attuazione di misure atte ad arrestare il sanguinamento.

Motivazione:

una pronta collaborazione minimizza i tempi di intervento e qualifica gli stessi, evitando al massimo le complicanze per il paziente.

Valutazione finale:

al termine della degenza il paziente non presenta sintomi di emorragia.

Epatite.

a) possibile diagnosi di epatite dovuta ai segni e sintomi manifestati dal paziente (problema prioritario)
b) rischio elevato di alterazione dello stato cognitivo correlato alla possibile diagnosi di epatite
c) squilibrio idro-elettrolitico secondario a vomito e iperpiressia.

Obiettivo:

accertamento diagnostico.

Interventi:

1) valutazione dei dati anamnestici.

Motivazione:

per ricercare la possibile causa di malattia e/o motivo di contagio.

2) esecuzione di esami ematici come da prescrizione.

Motivazione:

alterazione dell’assetto epatico (transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina), dei fattori della coagulazione e la ricerca dei markers virali possono contribuire alla diagnosi di epatite.

3) collaborazione con il medico nell’esecuzione di indagini diagnostiche e strumentali.

Motivazione:

indagini strumentali (ecografia epatica) e diagnostiche (biopsia epatica) confermano il sospetto di epatite.

4) monitoraggio dei segni e sintomi manifestati dal paziente:
· temperatura corporea
· comparsa di ittero
· nausea e vomito
· alterazione dello stato cognitivo.

Motivazione:

controllare la sintomatologia permette di valutare l’andamento della patologia.

Valutazione finale:

al paziente, durante la degenza, viene diagnosticata l’epatite.

Cos’è l’Epatite?

L’epatite (dal greco ἥπαρ, ἥπατος) è l’infiammazione del fegato, può essere dovuta a cause diverse: virus, farmaci, alcool, ecc.

Le epatiti possono essere:

1) Acute sono rappresentate dall’epatite virale e dall’epatite suppurata. L’epatite acuta virale è un processo con caratteristiche necrotiche infiammatorie del fegato indotto da virus che porta
a:
– rigonfiamento cellulare degli epatociti infetti
– infiltrato infiammatorio prevalentemente linfomonocitario negli spazi portali – piecemal necrosis (necrosi della lamina limitante)
– infiltrati linfocitari lobulari e spotty necrosis
– necrosi confluenti
– rigenerazione epatocitaria

Accanto a questi aspetti preponderanti, nelle epatiti acute, si possono ritrovare epatociti in apoptosi, detti Corpi di Councilman.
Possono presentarsi anche ittero, inappetenza, vomito, febbre, diarrea, rash cutanei, artralgie.

2) Croniche con possibilità di evoluzione in cirrosi epatica.

Epatiti virali.

Molti virus possono modificare la morfologia del fegato nel contesto di infezioni che possono diventare anche di carattere sistemico. Tuttavia solo una minoranza di virus è epatotropa, cioè capace di portare come manifestazione clinica principale l’epatite. Alcuni (HAV e HEV) sono virus a trasmissione prevalentemente enterale, non cronicizzano o infezione; altri (HCV, HBV e HDV) sono virus a trasmissione prevalentemente parenterale e possono persistere nel tempo e quindi dare infezione e malattia di carattere cronico.

Insufficienza Renale Acuta (IRA).

a) gestione inefficace del regime terapeutico correlata ad insufficienti conoscenze degli effetti collaterali e della posologia della terapia farmacologica (problema prioritario)
b) eccessivo accumulo di liquidi e squilibrio elettrolitico correlato a ridotta produzione urinaria, ritenzione di sodio e acqua secondaria a insufficienza renale
c) alterazione della funzione respiratoria manifestata con dispnea e dovuta ad accumulo di liquidi.

Obiettivo:

il paziente alla fine della degenza dimostra di possedere le conoscenze relative alla corretta assunzione della terapia farmacologica.

Interventi:

1) educare la paziente circa l’importanza di una corretta assunzione dei farmaci.

Motivazione:

per prevenire effetti collaterali.

2) Invitare il paziente a consultare il medico prima dell’assunzione in autonomia e per periodi prolungati, la terapia farmacologica.

Motivazione:

il medico imposterà la terapia più opportuna evitando effetti collaterali.

Valutazione finale:

il paziente gestisce in modo appropriato il proprio regime terapeutico grazie alle conoscenze acquisite.

Pancreatite Acuta.

PANCREATITE ACUTA: ASSISTENZA INFERMIERISTICA.

a) dolore acuto e grave malessere correlato alla patologia (problema prioritario)
b) alterazione del bilancio idro-elettrolitico, correlata a nausea e vomito secondaria alla patologia
c) alterazione dello stato nutrizionale e dell’idratazione correlata ad una ridotta assunzione di cibo.

Obiettivo:

il paziente riferirà un miglioramento della sintomatologia dolorosa dopo la somministrazione della terapia farmacologica.

Interventi:

1) somministrazione terapia farmacologica come da prescrizione (antidolorifici e anticolinergici).

Motivazione:

antidolorifici per alzare la soglia del dolore (no MORFINA perché induce nausea) e anticolinergici per ridurre l’attività secretoria del pancreas e dello stomaco.

2) valutare l’intensità e le caratteristiche del dolore prima e dopo la somministrazione di analgesici attraverso valutazione con Scala NRS o VAS.

Motivazione:

il controllo del dolore è importante perché l’irrequietezza aumenta il metabolismo basale, stimolando la secrezione di enzimi pancreatici e gastrici.

3) sospendere ogni assunzione orale.

Motivazione:

per evitare la stimolazione della secrezione pancreatica. 4) posizionare sonda di scarico se prescritta.

Motivazione:

permette di rimuovere il contenuto gastrico.

Valutazione finale:

il paziente mostra sollievo dal dolore con Scala VAS compresa tra 0 e 3.

Per quanto riguarda l’Alterazione del bilancio idro-elettrolitico, correlato a nausea e vomito, secondari alla patologia.

Obiettivo:

l’infermiere monitorerà il bilancio idro-elettrolitico per prevenire l’insorgenza di complicanze (ipovolemia e shock ipovolemico).

Interventi:

1) monitorare i parametri vitali, la diuresi e l’idratazione delle mucose.

Motivazione:

controllare il bilancio tra entrate ed uscite per una eventuale reidratazione del paziente. 2) somministrare elettroliti come da prescrizione.

Motivazione:

per ripristinare eventuali perdite.

3) esaminare l’addome per rilevare l’eventuale formazione di ascite:
· pesare il paziente
· misurare la circonferenza addominale
· palpare l’addome.

Motivazione:

nella fase acuta della malattia possono verificarsi perdite di plasma nella cavità addominale con conseguente ipovolemia.

Valutazione finale:

il paziente non presenta complicanze durante la degenza e mantiene un buon bilancio idro-elettrolitico.

Scompenso Cardiaco.

a) rischio elevato di complicanze:
· dispnea, ipossiemia
· eccesso di volume di liquidi · ipo/ipertensione
· squilibrio idro-elettrolitico.

Obiettivo:

il paziente non mostrerà, durante la degenza, segni e sintomi di complicanze.

Interventi:

1) mantenere il riposo a letto in posizione semi-seduta.

Motivazione:

tale posizione favorisce l’espansione polmonare.

2) rilevare e monitorare costantemente i parametri vitali, la SpO2 e il colorito cutaneo; eseguire ECG.

Motivazione:

permette di intervenire tempestivamente in caso di complicanze.

3) somministrazione ossigenoterapia se prescritta.

Motivazione:

per migliorare gli scambi gassosi.

4) monitorare il bilancio idrico e la diuresi.

Motivazione:

per rilevare precocemente un sovraccarico o una ritenzione di liquidi.

5) pesare il paziente una volta al giorno.

Motivazione:

il peso è indicatore di una eccessiva ritenzione o accumulo di liquidi.

6) somministrazione terapia farmacologica come da prescrizione.

Motivazione:

allevia la sintomatologia.

Valutazione finale:

il paziente mostrerà parametri vitali nella norma, una buona diuresi e nessun segno e/o sintomo di complicanze.

Tumore al seno.

a) ansia e paura correlate alla diagnosi di tumore
b) rischio elevato di compromissione della mobilità spalla/braccio correlato a linfedema, danno neuro-muscolare e dolore
c) rischio elevato di alterazione del concetto di sé correlato agli effetti dell’intervento chirurgico che altera lo stato corporeo e lo stile di vita

Obiettivo:

riduzione di paura ed ansia.

Interventi:

1) iniziare un dialogo riguardante le preoccupazioni relative alla diagnosi di cancro, mostrando empatia ed interesse.

Motivazione:

mostrarsi aperti al dialogo permette al paziente di chiarire i propri dubbi ed esternare le proprie preoccupazioni.

2) illustrare gli eventi attesi:
· routine pre-operatoria
· sviluppo di linfedema
· modificazioni sensitive dopo l’intervento
· posizionamento ed esercizi dopo l’intervento
· presenza di drenaggi.

Motivazione:

educare il paziente su cosa aspettarsi prima e dopo l’intervento aumentando la sua compliance e riducendo l’ansia

3) spiegare che può essere posizionata immediatamente una protesi temporanea.

Motivazione:

contribuisce a diminuire l’ansia dovuta al cambiamento della propria immagine.

4) spiegare che c’è la possibilità di contattare esperti di counseling o altre donne mastectomizzate.

Motivazione:

un confronto con esperti o con persone che hanno subito lo stesso intervento può aiutare a calmare i propri timori.

Valutazione finale:

il paziente esprime di voler affrontare l’ansia e la paura associate alla diagnosi e agli effetti della chirurgia sul proprio aspetto fisico.

Leucemia.

a) rischio elevato di infezione correlato a leucopenia
b) rischio di sanguinamento e di lesioni secondarie a trombocitopenia (diminuzione piastrine)

Obiettivo:

evitare la comparsa di infezioni per tutto il periodo di degenza.

Interventi:

1) mettere il paziente in isolamento protettivo o in camera singola a BCM.

Motivazione:

si riduce così l’esposizione del paziente ai micro-organismi patogeni. 2) limitare le visite, evitando chi ha infezioni in atto.

Motivazione:

la leucopenia aumenta il rischio di infezioni locali e sistemiche.

3) lavarsi accuratamente le mani ogni qualvolta si entra in contatto con il paziente.

Motivazione:

riduce il rischio di trasmissione delle infezioni.

4) garantire una accurata igiene della cute e della cavità orale.

Motivazione:

riduce il rischio di trasmissione delle infezioni.

5) ridurre al minimo le manovre invasive e se possibile non inserire catetere vescicale o altri presidi invasivi per evitare pericoli di infezioni.

Motivazione:

riduce il rischio di trasmissione delle infezioni.
6) Controllare la formula leucocitaria e la TC.

Motivazione:

monitorare i leucociti circolanti serve a verificare lo stato delle difese immunitarie del paziente, mentre la temperatura elevata può essere un sintomo importante di infezione.

7) Controllare e registrare segni e sintomi di eventuali infezioni: brividi, innalzamento della TC, tachicardia, dispnea, alterazione stato mentale, rash, diarrea.

Motivazione:

riconoscere tempestivamente segni e sintomi di infezioni permette di intervenire tempestivamente. 8) controllo del bilancio idrico.

Motivazione:

permette di prevenire la disidratazione in caso di febbre e il sequestro di liquidi per shock settico.

Valutazione finale:

il paziente presenta segni e sintomi di infezioni durante la degenza.

Pillole sull’Area Materno-Infantile.

Broncheolite.

a) liberazione inefficace delle vie aeree correlata ad eccessiva produzione di secrezioni
b) modello di respirazione inefficace
c) alterata nutrizione inferiore al fabbisogno correlato alla patologia
d) rischio elevato di deficit volumetrico di liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico
e) ansia e paura del bambino e dei genitori correlate alla patologia
f) affaticamento

Interventi:

1) monitoraggio dei parametri vitali, saturazione O2 ed Ega
2) somministrazione ossigenoterapia come da prescrizione medica con il presidio più idoneo
3) aspirazione tracheale
4) drenaggio posturale per favorire l’eliminazione delle secrezioni
5) somministrazione di liquidi EV per mantenere l’idratazione
6) controllo del bilancio entrate/uscite (liquidi)
7) controllo peso corporeo

Febbre.

a) alterazione della temperatura corporea che si manifesta con …
b) rischio elevato di deficit volumetrico dei liquidi e conseguente squilibrio idro-elettrolitico
c) alterazione del comfort correlata a brivido e sudorazione profusa
d) complicanze: convulsioni

Interventi:

a) monitoraggio PV, saturazione O2, EGA
b) somministrazione terapia secondo prescrizione medica
c) abbassamento della temperatura corporea tramite metodi di raffreddamento come: vestiario leggero, impacchi freschi e bagnati, abbassamento temperatura ambientale
d) promuovere il riposo e creare un ambiente tranquillo

Gastroenterite.

a) rischio elevato di deficit di liquidi e conseguente squilibrio idro-elettrolitico secondario a diarrea
e vomito
b) alterazione della nutrizione inferiore al fabbisogno per nausea e vomito
c) alterazione del comfort causata da nausea e vomito
d) rischio elevato acidosi metabolica correlato a disidratazione.

Speriamo di essere stati utili.

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