Taglio Cesareo: gli effetti sul microbioma neonatale.

Numerosi studi suggeriscono che i neonati partoriti con taglio cesareo siano a maggior rischio di complicanze rispetto a quelli nati da parto vaginale. In particolare, diverse indagini epidemiologiche, hanno associato la modalità di parto anche alle differenze nel microbioma intestinale del nuovo nato. È stato suggerito che queste differenze siano attribuibili al cosiddetto “battesimo batterico” del parto vaginale, che viene bypassato in caso di parto cesareo, e che l’anormale costituzione del microbioma dei primi anni di vita sia il mediatore degli esiti avversi osservati in seguito nei neonati partoriti con TC. È altamente  probabile che l’indicazione al parto cesareo, la somministrazione di antibiotici intrapartum, l’assenza di travaglio, le differenze nei comportamenti di allattamento al seno e l’età gestazionale, siano i fattori principali del fenotipo microbico del parto cesareo. Il taglio cesareo può rappresentare una tecnica salvavita; tuttavia, a livello globale, i tassi di TC elettivo sono in aumento. Gli studi epidemiologici hanno identificato il taglio  cesareo come un fattore di rischio nelle alterazioni del microbioma nelle prime fasi della vita, come conseguenza della mancata esposizione al microbiota vaginale al momento del parto. Il microbiota infantile è fondamentale per la salute in in quanto,  fin dai primi anni di vita,  interagisce principalmente attraverso la produzione e il rilascio di metaboliti microbici e prodotti di degradazione  con il sistema immunitario in via di sviluppo e contribuisce alla programmazione immunitaria e alla sensibilizzazione. Le alterazioni nella costituzione di questo ecosistema nei neonati e nei bambini sono alla base del rischio di malattie immunomediate come l’asma, le allergie, le malattie infiammatorie intestinali, nonché di condizioni metaboliche tra cui l’obesità . Pertanto, qualsiasi effetto del TC sul microbioma del neonato in via di sviluppo, potrebbe conferire rischi per la morbilità in età avanzata.

Si ritiene comunemente che il passaggio attraverso il canale del parto semini il microbioma neonatale con i batteri vaginali. Se così fosse, l’effetto del TC dovrebbe essere più evidente nei primi giorni successivi alla nascita, con  neonati che presenterebbero  tassi più elevati di colonizzazione con batteri vaginali predominanti, in particolare con Lactobacilli specifici. Con il passare del tempo, l’effetto della modalità di parto dovrebbe diventare meno evidente, poiché entrano in gioco altri fattori che determinano il microbioma, come l’allattamento al seno e le esposizioni ambientali. Numerosi studi che descrivono il microbiota batterico contenuto nel meconio di primo passaggio, supportano l’idea che i neonati nati da TC o da parto spontaneo non differiscano nel loro microbioma batterico nei primi giorni dopo la nascita. In uno studio cinese,  più recente e molto più ampio, sono state confrontate le composizioni microbiche di 102 neonati nati per via vaginale e 52 da TC. Sebbene siano state osservate alcune differenze minori nelle comunità microbiche del cavo orale, delle narici e della pelle, non sono state rilevate differenze nella struttura del microbioma del meconio. Date le recenti evidenze secondo cui  la colonizzazione del microbioma inizi già in utero, il “battesimo batterico” della nascita vaginale potrebbe non essere così importante per l’instaurazione del microbioma come precedentemente ipotizzato. In tutti questi studi ci si è soffermati quasi esclusivamente sui Lactobacilli e questa limitazione non fornisce una risoluzione adeguata per valutare l’evidenza della trasmissione verticale. Sebbene la maggior parte delle evidenze suggerisca che la modalità di parto non influenzi il microbioma nei primi giorni di vita, esse si fondano su studi condotti su un numero ridotto di partecipanti, mentre sarebbero necessari studi adeguatamente controllati che arruolino ampie coorti per valutare se il TC perturbi realmente il microbioma neonatale fin dal momento della nascita. C’è però da dire che esistono numerosi fattori materni e medici che confondono l’interpretazione degli studi sul microbioma e sugli esiti di salute dei neonati partoriti con TC. Tra questi annoveriamo gli antibiotici, il travaglio, l’allattamento al seno e l’età gestazionale.

Antibiotici

Gli antibiotici sono potenti distruttori del microbioma intestinale in via di sviluppo. A seconda del tipo, della dose, della durata e del momento della somministrazione, gli antibiotici possono avere effetti profondi sullo sviluppo del microbioma neonatale.A tutte le madri che partoriscono con TC, viene somministrata una profilassi antibiotica intrapartum , come avviene di routine per qualsiasi tipo di intervento chirurgico. In alcuni Paesi viene invece somministrata dopo il clampaggio del cordone, riducendo al minimo l’esposizione diretta del neonato agli antibiotici. Pertanto, gli studi sul microbioma potrebbero non riconoscere adeguatamente gli effetti dell’esposizione agli antibiotici entro il primo giorno di vita. Alle madri che partoriscono per via vaginale non vengono somministrati di routine antibiotici, con la notevole eccezione di quelle colonizzate dallo Streptococco di Gruppo B.

Travaglio

L’assenza di travaglio nelle madri che partoriscono mediante TC elettivo, crea un panorama biochimico completamente diverso nell’organismo materno. In particolare, il travaglio provoca cambiamenti nei livelli di fattori endocrini, infiammatori e contrattili che potrebbero influenzare il microbioma materno e/o la costituzione del microbioma neonatale. Inoltre, il travaglio è spesso accompagnato dalla rottura delle membrane fetali, che espone il feto ai batteri vaginali materni. Di conseguenza, molti studi hanno dimostrato una differenza nel microbioma neonatale delle donne che partoriscono con TC elettivo (senza travaglio) rispetto a quelle che partoriscono con TC d’emergenza (con travaglio).

Allattamento materno

Il latte materno contiene una serie di importanti componenti nutrizionali, oltre a batteri, che hanno ripetutamente dimostrato di influenzare in modo significativo il microbioma intestinale dei neonati. Studi di tracciamento delle fonti sostengono che il 27% del microbiota intestinale di un neonato derivi verticalmente dal latte materno, mentre un ulteriore 10% proviene dalla pelle intorno all’areola della madre. Inoltre, il latte materno è ricco di prebiotici che vengono metabolizzati da alcuni membri del microbiota intestinale e modificano la composizione del microbioma stesso. Il TC  è inoltre  associato ad un aumento del rischio di una serie di parametri dell’allattamento al seno non ottimali. Questi includono ritardo nell’allattamento, una durata ridotta dello stesso e dunque,  una diminuzione di consumo di latte materno nei primi cinque giorni di vita. Date le proprietà microbiche e immunologiche del latte materno umano, è molto probabile che le differenze nelle pratiche di alimentazione tra neonati nati da TC o da parto spontaneo, possano spiegare alcune delle differenze microbiche ed epidemiologiche osservate. Questo fenomeno spiegherebbe anche, in parte, perché le differenze nel microbioma intestinale dei neonati diminuiscono con lo svezzamento.

Età gestazionale

I neonati pretermine subiscono anche esposizioni nutrizionali e ambientali diverse dopo la nascita. L’ambiente della terapia intensiva neonatale può influenzare il microbioma, quindi la durata della permanenza e il microbioma ambientale presente all’interno dei reparti ospedalieri, assumono probabilmente un impatto significativo. I neonati che necessitano di ricovero in terapia intensiva,  subiscono anche differenze nella nutrizione (sono comuni la formula e il latte materno di donazione) e nella somministrazione di antibiotici. Pertanto, l’età gestazionale e l’influenza dell’esposizione alla terapia intensiva neonatale devono essere tenute in considerazione negli studi che confrontano i neonati nati da TC con quelli nati spontaneamente.

Sulla possibilità che il modo in cui mettiamo al mondo i bambini abbia un impatto sulla loro salute per tutta la vita e che possa condizionare il futuro dell’umanità, si fonda Microbirth, un docu- film  diretto da una coppia di registi inglesi, Toni Harman e Alex Wakeford, genitori di una bambina nata da taglio cesareo. Microbirth esplora l’ipotesi secondo cui le attuali pratiche ostetriche potrebbero interferire con i processi biologici fondamentali, rendendoci più inclini a sviluppare determinate malattie nel corso della vita. E’ possibile che la modalità con cui veniamo al mondo condizioni il futuro della nostra salute? Il modo ed il luogo in cui viene partorito un bambino, possono davvero fare la differenza nella sua vita futura? La discussione intorno a questo argomento , generalmente, termina con un compiacente “l’essenziale è che madre e neonato stiano bene”. Invece, quello che si stanno chiedendo gli scienziati che studiano il Microbioma umano, cioè l’insieme dei miliardi di batteri che vivono nel nostro organismo, è se questi  giochino effettivamente un ruolo fondamentale per quel che riguarda il nostro stato di salute o malattia, la nostra condizione mentale, l’aspettativa di vita e addirittura la personalità. Questo sottile equilibrio di microbi ha dunque il potere di mantenerci in ottima salute e al contempo di farci precipitare. Ma cosa c’entra tutto ciò con l’ evento parto? Ce lo spiega un articolo del bestdaily, magazine del Regno Unito, che racconta come ultimamente si sia scoperto che, al contrario di quanto si credesse in precedenza, il feto all’interno dell’utero non sia sterile ma che il suo microbioma si sviluppi già durante la gestazione. Cruciale è quindi il momento della nascita: gli scienziati, infatti, hanno osservato come il microbioma di un bambino nato con il cesareo sia diverso da quello di uno venuto alla luce con parto naturale. Questo perchè il bambino nato da parto spontaneo, viene a contatto con i batteri della vagina e del retto della madre, che iniziano a “colonizzarlo”. Al contrario di ciò che si potrebbe pensare, questo contatto è determinante, dal momento che i microbi sono parte essenziale del nostro “essere umani”. A questo punto la domanda è: se viene saltato questo passaggio e il bambino nasce mediante taglio cesareo, qual è l’impatto sulla formazione del suo microbioma, e come puo’ tale decisione condizionare la sua salute, a lungo e a breve termine? Lo stesso quesito vale anche per la pratica di posizionare il nuovo nato a contatto con la pelle della madre (tecnica skin to skin), prima di lavarlo, così come per l’allattamento materno. Recenti studi indicano quanto il parto spontaneo, seguito dal tempestivo contatto con la pelle della madre e dall’allattamento al seno, forniscano al neonato maggiori possibilità di sviluppare un sistema immunitario sano e che, tralasciare questi passaggi fisiologici alla nascita, lasci il sistema immunitario del bambino “incompleto”, senza possibilità di sviluppare al massimo il suo potenziale. Il documentario Microbirth concentra la sua attenzione sulle pratiche ostetriche utilizzate durante il parto, le quali sarebbero in grado di interferire con i processi biologici essenziali e renderebbero i nostri figli più vulnerabili alle malattie. Moltissimi studi sulla popolazione, mostrano come i bambini nati da taglio cesareo, abbiano un rischio maggiore circa del 20 % di sviluppare asma, diabete di tipo 1, obesità e, anche se  in percentuale leggermente minore, problemi gastro-intestinali quali il morbo di Crohn o la celiachia. Microbirth elabora diverse ipotesi, una delle quali è quella secondo cui interferendo su un parto  fisiologico/ vaginale o addirittura escludendolo per  procedere poi con un taglio cesareo programmato, si vada ad alterare il corretto sviluppo del microbioma del nascituro, e dunque il normale passaggio dei batteri dalla madre al figlio al momento della nascita. Un’altra ipotesi sostiene che l’intero  processo del parto spontaneo, incluso il mix  di ormoni secreti in fase di  travaglio, interessi profondamente il metabolismo e l’equilibrio del sistema immunitario del nascituro. Si può dunque ricondurre la causa di queste malattie alla nascita per taglio cesareo? No, ma il taglio cesareo impedisce al bambino di venire a contatto con tutti i microbi della madre presenti invece in un parto eutocico. Al sistema immunitario viene negata quindi questa primissima occasione di maturazione, con una conseguente mutazione generale del  metabolismo, le cui disfunzioni contribuirebbero poi all’aumento di queste patologie. Microbirth è un documentario che analizza al microscopio gli eventi del parto e delle prime ore di vita del neonato, mostrandoci un suggestivo e importante mondo invisibile all’occhio umano. Per la prima volta, infatti, si guarda al parto e alla nascita ponendola sotto la lente di un microscopio, esplorando le ultime ricerche scientifiche ed enfatizzando il fatto che la medicalizzazione dell’evento fisiologico per antonomasia, stia contribuendo ad un probabile tracollo per l’intero genere umano.

Conclusioni

Come discusso in precedenza, sebbene i dati siano a favore di una differenza nel microbioma dei neonati nati da parto cesareo rispetto a quelli nati da parto vaginale, l’evidenza che ciò sia dovuto alla modalità di parto non è convincente e manca di dati critici. Ciò nonostante, la percezione di studiosi ed operatori sanitari è che il parto cesareo privi il neonato dell’esposizione al microbiota vaginale, con conseguente disbiosi neonatale e aumento del rischio di esiti negativi per la salute. Esiste certamente una differenza transitoria nel microbiota intestinale nei bambini nati da parto cesareo rispetto a quelli nati da parto vaginale. Ciò potrebbe essere alla base della maggiore incidenza di asma, allergie e malattie autoimmuni riscontrate più avanti negli anni nei bambini partoriti con TC. Tuttavia, dati i numerosi e significativi fattori confondenti presenti negli studi che confrontano il microbiota dopo parto cesareo e vaginale, è impossibile affermare con certezza che sia l’atto stesso del parto vaginale a conferire questo microbiota ottimale, o quali specie/generi di batteri possano esserne responsabili. Le differenze nella somministrazione di antibiotici, nell’inizio del travaglio, nell’età gestazionale e nella frequenza e durata dell’allattamento al seno,  contribuiscono senza dubbio alle differenze osservate. Per valutare realmente l’impatto della modalità di parto sul microbioma  neonatale, sono necessari studi su larga scala in cui le madri che partoriscono con TC siano accoppiate a controlli con madri che hanno avuto un parto vaginale, a cui vengano somministrati  gli stessi antibiotici intrapartum e che seguano modelli di allattamento al seno simili. Sebbene numerosi studi abbiano dimostrato un’associazione tra il parto  cesareo e l’alterazione dell’assetto del microbioma, nessuno studio ne ha, fino ad ora,  confermato la causalità.

Dott.ssa Rosanna D’Amato, Ostetrica

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