Encefalopatia epatica: la gestione infermieristica.

L’encefalopatia epatica – definita anche encefalopatia porto-sistemica – è una condizione neurologica caratterizzata da alterazioni dello stato mentale e della funzione neuro-muscolare, innescata dall’accumulo in circolo di sostanze tossiche di natura azotata provenienti dall’intestino, che a causa di una mancata funzionalità del fegato non vengono eliminate e metabolizzate. Si tratta di una delle complicanze più gravi della cirrosi epatica, patologia cronica del fegato che ne determina un totale sovvertimento dell’organo e un’insufficienza epatica degenerativa.

L’encefalopatia epatica si può manifestare attraverso una serie di alterazioni neurologiche e psichiatriche, fino ad arrivare nei casi più gravi al coma. Le linee guida distinguono 4 diversi gradi di questa condizione, in base ai sintomi e al grado di severità:

• I grado: lieve decadimento cognitivo e comportamentale, con disturbi del sonno e ridotta capacità di attenzione;
  
• II grado: letargia e apatia, disorientamento spazio-temporale, alterazioni evidenti della personalità;
  
• III grado: da sonnolenza a semi-stupor, confusione mentale e persistente disorientamento spazio-temporale;
  
• IV grado: stato comatoso, nessuna risposta a stimoli verbali e tattili.

L’encefalopatia epatica si verifica perché le sostanze tossiche presenti nell’intestino, capaci di superare la barriera emato-encefalica (come l’ammoniaca), raggiungono il cervello. Tale condizione può verificarsi in seguito ad eventi precipitanti all’interno di una patologia epatica cronica, ad esempio per infezioni batteriche, ascite, emorragia gastro-intestinale. È una delle complicanze più temute in pazienti con cirrosi epatica scompensata, poiché ne determina un peggioramento della qualità di vita, un aumento dei ricoveri ospedalieri e un aumento del rischio di mortalità.

La letteratura scientifica ha evidenziato l’importanza del ruolo dell’infermiere per la gestione e la prevenzione delle complicanze legate all’encefalopatia epatica e al suo riconoscimento precoce. L’assistenza infermieristica può fornire un notevole supporto nel migliorare la qualità di vita del paziente con cirrosi epatica, e rappresenta un punto di connessione tra la famiglia e i medici, in ambito territoriale e ospedaliero.

A questo proposito, il progetto Liverhope ha condotto uno studio al fine di migliorare l’integrazione dell’assistenza infermieristica nella presa in carico del paziente con cirrosi. Liverhope è un consorzio di 7 nazioni (inclusa l’Italia), composto da nove ospedali europei con una vasta esperienza in epatologia e si occupa di ricerca farmaceutica: tale progetto mira a compiere passi avanti per la ricerca di terapie efficaci nel trattamento di cirrosi epatica in stato avanzato. È stata condotta una revisione della letteratura disponibile in diversi database, come PubMed e Cinahl, in cui vengono elaborate delle linee guida infermieristiche sulla gestione del paziente cirrotico, con particolare attenzione anche all’encefalopatia epatica, puntando sull’esigenza di creare un percorso di formazione o master universitario specifico per le malattie epatiche.

L’assistenza infermieristica al paziente con encefalopatia epatica prevede in primo luogo la valutazione del suo stato di coscienza, utilizzando la scala di valutazione Glasgow Coma Scale. Oltre alla rilevazione dei parametri vitali, è importante nel paziente cirrotico la valutazione testa-piedi all’esame obiettivo, con particolare attenzione al colorito e all’eventuale presenza di eritemi cutanei, ascite, tremore delle mani, variazioni significative del peso corporeo.

È importante tenere conto del numero di evacuazioni e garantire una costante pulizia intestinale, con un monitoraggio dell’aspetto nutrizionale. La farmacoterapia di prima scelta, in presenza di encefalopatia epatica, è infatti rappresentata dalla somministrazione di lattulosio per os o per clisma con sonda rettale. 

L’infermiere inoltre ha un ruolo importante nel fornire educazione sanitaria al caregiver ed al paziente, in presenza di casi precedenti di encefalopatia epatica o fattori di rischio, al fine di cercare di prevenire questo evento drammatico o quantomeno di riconoscere i primi segni di allarme. Un’alterazione repentina del comportamento e della personalità del paziente, un aumento di sonnolenza e lievi segni di confusione mentale sono aspetti da non trascurare in un paziente con cirrosi epatica scompensata. In questo caso, l’assistenza domiciliare integrata (ADI), costituisce un punto fondamentale per seguire il corso della malattia del paziente anche attraverso un ruolo preventivo, educativo e di supporto psicologico.

Nel caso del paziente con encefalopatia epatica ricoverato in ospedale, l’infermiere:

• Monitora i segni vitali e lo stato mentale;
  
• Utilizza dispositivi di prevenzione per l’insorgenza delle lesioni da pressione, soprattutto in pazienti fragili e con uno stato di malnutrizione;
  
• Protegge la pervietà delle vie aeree;
  
• Monitora il volume delle urine giornaliero: l’uso del catetere vescicale in questi pazienti è indicato solo in caso di necessità, per evitare il rischio di infezione;
  
• Monitora le evacuazioni e somministra lattulosio in caso di necessità attraverso clisteri o, in caso di paziente in coma, attraverso un sondino naso-gastrico.

L’encefalopatia epatica ha un forte impatto sulla qualità di vita del paziente, determina un progressivo deterioramento cognitivo con conseguenze cliniche e psicosociali. Riconoscere questa complicanza e fornire supporto ai caregiver e al paziente, con una formazione adeguata, costituisce un aspetto fondamentale dell’assistenza infermieristica. Migliorare la qualità di vita del paziente, anche quando la guarigione non è possibile, si rivela a questo punto una delle cose più importanti che possiamo fare nel nostro lavoro.

Dott.ssa Miriana Marmolino, Infermiera

Fonti:

• Fabrellas N, Carol M, Palacio E, Aban M, Lanzillotti T, Nicolao G, Chiappa MT, Esnault V, Graf-Dirmeier S, Helder J, Gossard A, Lopez M, Cervera M, Dols LL. Nursing care for patients with cirrhosis: the LiverHope nursing project. Epatologia 71(3):p 1106-1116, marzo 2020. | DOI: 10.1002/hep.31117.
• Festi D, Marasco G, Ravaioli F, Colecchia A. Encefalopatia epatica. Recenti Prog Med. 2016;107(7):378-385. doi 10.1701/2318.24932.

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